День третий. 20.11.13.

Планирование обследования пациента с подозрением на заболевания органов пищеварения.

Дискенезия желчевыводящий путей.

1) фракционное, дуоденальное зондирование;

2) эхохолецистографию (УЗИ);

3) пероральную холецистографию;

4) общий анализ крови и мочи.

Гастрит

1. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – признаки воспаления в желудке, гиперсекреция.

2. Желудочное зондирование – повышение кислотности натощак, изменение кислотообразования в базальную и стимулированную фазу как в сторону гипосекреции, так и в сторону гиперсекреции.

3. Рентгенологические исследования: изменение складок, большое количество содержимого натощак, спазм привратника, двенадцатиперстной кишки, изменение формы желудка (в виде песочных часов, гастроптоз).

В плане обследования больных должны присутствовать сбор анамнеза, осмотр, анализ крови, мочи, ФГДС с биопсией, желудочное фракционное зондирование, ацидотест, рН-метрия, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Холецистит

Лабораторные данные:

1) исследование желчи, полученной при фракционном дуоденальном зондировании: изменение физико-химических свойств желчи – снижение удельного веса, сдвиг рН в кислую сторону; микроскопия осадка: много слизи, увеличение числа кристаллов холестерина, билирубина, наличие цист лямблий или яиц описторхоза; биохимическое исследование желчи – изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билирубина и холестерина;

2) иммунологическое исследование: снижение содержания иммуноглобулинов А, G, M, лизоцима; бактериологическое исследование: посев желчи на флору (норма – 1000 шт. в 1 мл);

3) общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;

4) биохимическое исследование крови: увеличение сиаловых кислот, повышение уровня билирубина, активности транаминаз, щелочной фосфотазы.

К инструментальным методам относятся:

1) пероральная холецистография, внутривенная холеграфия;

2) ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография;

3) эхография;

4) тепловизорное исследование, радиоизотопное.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита способствуют заболевания желчного пузыря; гемохроматоз (сочетание заболеваний печени с диабетом и недостаточной функцией поджелудочной железы; гиперпаратиреодизм; сосудистые поражения; обострение хронического панкреатита провоцируется погрешностями в диете, нарушением режима, бактериально-вирусными инфекциями.

Острый панкреатит

В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. В моче высокий уровень амилазы. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия, повышение амилазы, липазы, трансаминазы, щелочной фосфотазы, билирубина (при вторичном поражении печени).

На УЗИ – увеличение размеров железы с отеком тканей.

Язвенная болезнь

Инструментальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия: обнаружение язвы;

Рентгенологическое исследование с барием: прямые признаки – ниша, конвергенция складок и др.; косвенные – гиперсекреция натощак, деформация луковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика; в состоянии гипотонии – с применением фармакологических средств (атропин).

При цитологическом исследовании обнаруживается хелико-бактер пилори.

Диагностика заболеваний органов пищеварения.

Субъективные методы обследования

 Расспрос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (например, язвенная болезнь, энтероколит). Тщательно детализируют и анализируют такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение акта дефекации. Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др. Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала, его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о наличии в нем глистов, остатков непереваренной пищи и т.д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе.

Объективные методы обследования

Физические методы исследования, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, осуществляются при горизонтальном и вертикальном положениях больного. С помощью осмотра устанавливают общие проявления болезни, изменения формы живота, передней брюшной стенки. Особенно информативна пальпация живота и органов брюшной полости. Поверхностная, или ориентирующая, пальпация позволяет выявить характерные болевые точки, мышечную защиту, дефекты брюшной стенки, грыжи. Глубокая, топографическая, пальпация дает представление о расположении и размерах органов пищеварения, их поверхности, тонусе желудка и кишечной трубки, наличии инфильтратов или опухолей. С помощью перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости, иногда границы органа (желудка, печени). Аускультация дает возможность выявить кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Весьма характерно отсутствие этих шумов при непроходимости кишечника. Выслушивают также глотательные шумы, шумы плеска в желудке и в кишечнике.

Дополнительные методы исследования.

 План инструментально-лабораторных исследований определяется результатами первичного обследования больного с помощью основных методов. Для исследования пищевода применяют рентгенологический и эндоскопический методы (см. Эзофагоскопия) с изучением гистоморфологических особенностей биоптатов, эндорадиозондированием с измерением в пищеводе температуры, рН, давления. Экскреторную, всасывательную, кислотообразующую, пептическую, моторную и другие функции желудка исследуют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакологических проб. Подобный подход используется и при исследованиях других органов пищеварительного тракта. Для исследования желудка при первичном обследовании больного наиболее часто осуществляют рентгеноскопию желудка, фракционное исследование количества и кислотности желудочного секрета после пробного завтрака (см. Зондирование желудка), гастроскопию с проведением при необходимости биопсии. Исследование кишечника предусматривает изучение секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериологическое, паразитологическое и др.) исследования испражнений и широкий спектр рентгенологических методов. Ценными методами диагностики заболеваний кишечника являются эндоскопические методы, в частности интестиноскопия и колоноскопия. Аспирационная биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность получать гистоморфологическую и цитоферментативную картину слизистой оболочки кишечника. Функцию поджелудочной железы изучают по некоторым свойствам содержимого двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А).

    В изучении функций печени большое значение имеют биохимические методы. Из проб на лабильность сывороточных белков получили распространение реакции Вельтманна, Такаты — Ары и тимоловая проба (см. Коагуляционные пробы). Участие печени в углеводном обмене определяют с помощью нагрузки галактозой, экскреторную функцию — пробой с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновой пробой и др., антитоксическую функцию — пробой Квика — Пытеля (см. Печень). Ценными являются исследования пигментного обмена (см. Желтуха), изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохроматозе (резкое увеличение содержания железа), гепатоцеребральной дистрофии (снижение содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т.д. Для диагностики воспалительных процессов в печени исследуют ферментативную активность аминотрансфераз, альдолаз, фосфогексоизомераз, лактатдегидрогеназ, сорбитдегидрогеназ, щелочной фосфатазы. В ряде случаев целесообразно исследовать обмен гистамина и серотонина, состояние калликреин-кининной системы. Иммунологические исследования бывают необходимы при хронических заболеваниях печени. Определение австралийского антигена, например, стали часто использовать при обследовании больного гепатитом. Ценную информацию о желчевыделительной функции дает зондирование дуоденальное. Полученные при этом порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удельный вес, содержание билирубина, желчных кислот, холестерина). В связи с расширяющимся применением ультразвуковой диагностики несколько реже стали использовать рентгенологические методы исследования печени и желчных путей, в частности холангиографию, холеграфию. Сохраняют свое значение рентгенологические исследования печени и селезенки в условиях пневмоперитонеума (определение размеров, формы, контуров), выявление расширенных вен пищевода, портография, спленопортография, а также сцинтиграфия печени.

    Ультразвуковые исследования применяют для диагностики камней и воспаления желчного пузыря, опухолевых процессов в печени, определения плотности ее структуры, изменяющейся при гепатите, циррозе, застое крови. Не утратила своего диагностического значения лапароскопия. Во многих случаях биопсия печени, гистологическое и цитоморфологическое исследования оказываются решающими для диагностики.

Далее мы переходим к той симптоматике, которая наблюдается у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Первое, что мы всегда выясняем у больного, это жалобы.

Сбор субъективных методов обследования.

Все жалобы больных с заболеваниями ЖКТ можно разделить на три группы:

1. Основные местные жалобы:

- Дисфагия (нарушение акта глотания).

Дисфагия может быть связана с некоторыми психо-эмоциональ- ными моментами при совершенно здоровом пищеводе и желудке.

 

-Желудочная диспепсия,— под которой мы понимаем тяжесть и боли в подложечной области, изжогу, а также отрыжку, тош­ноту, рвоту.

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, в подложечной облас­ти, возникающее в результате забрасывания желудочного содержи­мого в пищевод и раздражения слизистой пищевода кислым желу­дочным содержимым. Причиной этого может быть и недостаточность кардиального сфинктера, и гипермоторика желудка, и повышение кислотности желудочного сока.

Рвота — это сложный рефлекторный акт, при котором содержимое желудка извергается наружу.

Причинами рвоты может быть, во-первых, усиленная афферентная импульсация различных рефлексогенных зон внутренних органов, это могут быть патологические процессы в головном мозгу (например, рво­та может возникать при сотрясении головного мозга) и токсические воз­действия на рвотный центр. Рвота может быть кровавой, и тогда мы говорим о кровотечении из желудочно-кишечного тракта.

- Кишечная диспепсия — плеск, урчание, боли в животе, вздутие, поносы или запоры.

Запоры — это длительная задержка кала в кишечнике, связанная с замедлением его перистальтики, механическими препятствиями в кишечнике (опухоль, дивертикулез) и алиментарным фактором. Запоры могут быть спастические, атонические и органические. Спа­стические — связаны со спазмом, у которого могут быть самые раз­нообразные причины. Атонические — связаны с атонией кишечни­ка. Это часто наблюдается у достаточно пожилых людей. Органичес­кие — связаны с наличием механического препятствия (опухоль).

 Понос — это жидкий неоформленный стул, который может сочетаться с учащением дефекации. Поносы делятся на энтеральные, колити­ческие, желудочные и панкреатические. Могут быть расстройства де­фекации — ложные позывы, болезненность и учащение дефекации.

- Кровавый стул.

2. Основные общие жалобы:

- Снижение аппетита.

- Похудание (вплоть до кахексии).

 

Сбор объективных методов обследования. Осмотр живота

         Поскольку у нас идет речь о заболеваниях органов живота, то, конечно, очень важно внимательно посмотреть на живот. При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следую­щие признаки:

         - Форма живота и наличие равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота; форма живота может быть бугром; это связано с наличием жидкости или с наличием обильно раз­витой подкожно-жировой клетчатки.

         - Рубцы и стрии на передней стенке живота; по рубцам можно очень много сказать о больном. Стрии — это растяжения кожи. На месте растяжения образуются участки беловатого цвета, на­пример у много рожавших женщин, у больных, находящихся на гормональном лечении.

         - Расширения и извитость подкожных вен.

         - Грыжи белой линии живота и пупочного кольца.

         - Усиленная перистальтика и участие живота в акте дыхания.

 

         Равномерное выпячивание живота наблюдается:

а)      у гиперстеников,

б)      у пациентов с ожирением,

в)      при метеоризме (скоплении газов в кишечнике),

г)       при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците).

 

         Когда мы исследуем живот, необходимо осматривать грудную клетку и пальпировать надключичные ямки для поиска увеличенных лимфатических узлов. Когда мы пальпируем живот, необходимо также наблю­дать за лицом больного, чтобы знать, насколько ему больно. Иногда больные терпят боль и ничего не говорят врачу.