Дифференциальная диагностика вторично-церебральных ком.

Кома	Диабетическая				Уремии-ческая		Печеноч-ная
	Кетоацидемическая	Гиперосмолярная	Лактациидемическая	Гипогли-кемическая
Основное заболева-ние	Сахарный диабет			СД, опухоли подж. ж-зы, надпоч., панкреатит		ХБП, ОПН, СПОН		Циррозы, гепатиты, СПОН
Начало	Медленное			Внезапное		Медленное		Медленное
Уровень сознания	Утрачивается постепенно			Возбуждение смен. утрат. сознания		Утрачивается постепенно		Утрачивается посте-пенно, может быть делирий
Неврологический статус	Гипорефлексия, снижение мышечного тонуса			Гиперреф-лексия, гипертонус		Миокло-ния, гиперрефлексия		Двиг.возбу-ждение, менинг. знаки
Судороги	Отсутствуют			Тремор		В термин. стадии		Редко
Кожа	Бледная сухая	Красная сухая	Бледная влажная	Бледная влажная		Сухая, следы расчесов, отеки		Сухая, желтушная, кровоизлияния
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Куссмауля, запах ацетона	Поверхностное	Поверхностное		Чейн-Стокса, Куссмауля, запах ацетона		Глубокое, шумное
ССС	Гипотония, брадикардия			Лабильное АД, брадикардия		Гипертензия, тахикардия, наруш. ритма		Гипотензия, брадикардия
Пищеварит. с-ма	Язык сухой, рвота			Язык влажный		Рвота, диарея		Рвота, диарея
Кровь	Метабол. ацидоз, кетонемия, гипергликемии нет	Гипергликемия> 50 ммоль/л, гиперосмолярность плазмы	Умеренная гипергликемия, метаб. ацидоз, лактатемия	Гипогликемия < 2,5 ммоль/л		Азотемия: мочевина>30 ммоль/л, креатинин>1000 мкмоль/л		Билирубинемия, азотемия, гипоальбуминемия
Моча	Кетоновые тела в моче	Глюкозурия	Может быть глюкозурия	Без особенностей		Олигурия, анурия		Желчные пигменты, билирубин

Недифференцированное лечение острой церебральной недостаточности.

Главной целью интенсивной терапии ОЦН является сохранение функционального состояния ЦНС, обеспечивающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта. С этой целью необходимо поддерживать церебральный гомеостаз на уровне, обеспечивающим максимальную переживаемость ЦНС и минимизацию размеров очага поражения во время неотложного состояния до момента устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации. Для этого необходимо обеспечить постоянный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД=САД – ВЧД) в пределах сохранения ауторегуляции (50-140 ммHg) при достаточном уровне церебрального кровотока, сатурации и доставки глюкозы. Мозговой кровоток не превышающий 8 - 10 мл /100 г вещества мозга в мин - рассматривается как инфарктный порог нарушения церебральной гемодинамики. Минимальный минутный объем кровообращения, обеспечивающий приемлемую церебральную перфузию, составляет 3 л/мин.

Основные принципы терапии ОЦН:

• контроль и протезирование витальных функций (гемодинамика, проходимость верхних дыхательных путей, диурез);

• контроль психомоторной активности (седация, фиксация);

• контроль оксигенации крови (КЩС, сатурация) и обеспечение номальных показателей - кислородотерапия и (или) респираторная поддержка;

• контроль и обеспеспечение адекватности мозговой перфузии методом церебральной оксиметрии (например, церебральный оксиметр INVOS 500B производства TycoHealthcare);

• поддержание эуволемического гидробаланса;

• контроль t⁰ и поддержание нормотермии (36,5-37,5⁰С);

• контроль гликемии и поддержание адекватного уровня глюкозы крови (5,0-10,0 ммоль/л);

• купирование судорог (седация, антиконвульсанты, релаксанты) и рвоты (2 мл 0,5% р-ра метоклопрамида в/в через 6 часов);

• предупреждение отека и дислокации мозга (приподнятый до 30⁰ головной конец койки, введение диуретиков, в том числе осмотических; инфузия 100-200 мл 10% р-ра NaCl; принудительная (VCV, PCV) или вспомогательная (P- и V-SIMV, BiPAP, BiLevel, ASV) ИВЛ в режиме гипервентиляции);

• адекватное энтеральное (сбалансированные смеси типа Реконван, Фризубин и т.п.) и парентеральное (смеси аминокислот, жировые эмульсии, 20% глюкоза) питание;

• применение нейропротекторов.

По поводу последнего пункта в литературе накопилось достаточно много противоречивых высказываний, поэтому на нем остановимся несколько подробнее. Нейропротекция- комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе и может иметь некоторые особенности при различных видах ком. Обязательно включение в комплекс нейропротекции блокатора кальциевых рецепторов нимодипина (особенно при повышении АД, в/в капельно по 1- 3 мг/час через дозатор или внутрь по 60 мг каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД,ЧСС) и MgSO₄ (как можно раньше начать непрерывную инфузию до 5 мл/час 25% р-ра под контролем АД). Рекомендуется использование антиоксидантов эмоксипина (до 500 мг/сутки в/вено капельно), мексибела (до 200 мг в/венно капельно), милдроната (10 мл 10% р-ра в/венно); препаратов преимущественно нейротрофического действия L-лизина эсцината ( по 1 мг в/венно 2 раза в день), глицина (до 2,0 г в сутки сублингвально), церебролизина до 10-15 мл в/венно; препаратов, улучшающих энергетический тканевой метаболизм, таких как актовегин (до 20 мл 10% р-ра в сутки в/венно), цераксон (1 г в/венно капельно). Применение ноотропных препаратов при острой церебральной недостаточности не рекомендуется.

Лечение каждого конкретного вида первичных и вторичных церебральных ком имеет свои этиопатогенетически обусловленные особенности, которые подробно разбираются в соответствующих учебных пособиях и монографиях. Так, в лечении ишемических инфарктов мозга ведущую роль играют фармакологические (альтеплаза 0,9 мг/кг (10% – в/в струйно в течение 1 минуты, 90% – в/в капельно в течение 60 мин.)) и эндоваскулярные хирургические методы реперфузии. Лечение пациентов с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияними, особенно аневризматического генеза, невозможно без нейрохирургических методов лечения. В лечении вторичной церебральной недостаточности значительную роль играют методы заместительной терапии (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз), интракорпоральной и экстракорпоральной детоксикации (почечная, печеночная, токсические, в том числе алкогольная, комы).

Организация диспансерного наблюдения и проведение военно-врачебной экпертизы у пациентов с первичной или вторичной церебральной недостаточностью осуществляется по основному заболеванию.