Т
Чмт была? Алгоритм 39 (чмт)
ак как одним из абсолютных показаний к интубации и ИВЛ является снижение уровня сознания пациента до 8 баллов по ШКГ и ниже (т.е. сам факт комы), то часто все диагностические мероприятия у такого пациента проводятся с участием врача анестезиолога-реаниматолога. С этой целью в приемных отделениях всех крупных многопрофильных больницах РБ вводится анестезиологический пост. При исключении вторичных ком (табл. 38.3) дальнейшая диагностика первичных церебральных ком (табл. 38.2) проводится неврологом или нейрохирургом с использованием компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ), в том числе с подключением сосудистой программы (КТА ГМ), а также МРТ или селективной ангиографии. Учитывая доступность таких высокоинформативных методик, исследование спинномозговой жидкости на данном этапе практически не используется. Вне зависимости от результатов диагностического поиска пациент с ШКГ<9 баллов должен быть госпитализирован на реанимационную койку. Это касается и пациентов с купированными гипогликемическими состояниями. Очевидно, что если в дифференциальной диагностике первично-церебральных ком основную роль играет КТ ГМ, то при диагностике вторичных ком ключевое место занимает лабораторная диагностика.
Рис. 1. Алгоритм 27 (кома неясного генеза).
Таблица 38.2.
Дифференциальная диагностика первично-церебральных ком.
Клиническая характеристика |
Первично-церебральные комы |
|||
Внутримозго-вая гематома |
Кардиоэмболический инфаркт мозга |
Атеротромботический инфаркт мозга |
Субарахноидальное кровоизлияние |
|
Фоновое заболевание |
АГ |
АССГМ |
ТЭБ, ревматизм, МА, септ. эндокардит и др. |
АГ, ЧМТ, аневризма СГМ |
Начало |
Внезапное, может предш. гол. боль |
Постепенное |
Быстрое |
Внезапное, резкая гол. боль |
Уровень сознания |
Быстрая потеря |
Постепенное угнетение |
Быстрая потеря |
Быстрая потеря |
Неврологический статус |
Очаговость, быстрое нарастание общемоговой симптоматики |
Очаговость |
Очаговость |
Общемозговая симптоматика |
Судороги |
При прорыве в ЖС |
Нет |
Часто |
Эпилептиформные припадки |
Глаза |
Нистагм, парез взора |
Ослабление РЗС, нистагм |
Ослабление РЗС, нистагм |
Птоз, косоглазие |
Кожные покровы |
Гиперемированы, горячие |
Бледные |
Бледные, влажные |
Бледные |
Дыхание |
Патологическое |
Вначале не нарушено |
Вначале не нарушено |
Патологическое |
ССС |
Гипертензия, брадикардия |
Гипотензия, аритмия |
Гипотензия, тахикардия |
Гипотензия, тахи- а затем брадикардия |
Пищеварение |
Может быть рвота |
Может быть рвота |
Может быть рвота |
Многократная рвота |
Кровь |
Лейкоцитоз, гипергликемия |
Лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкоагуляция |
Лейкоцитоз, гипергликемия |
Вначале без изменений |
Таблица 38.3.