Клинические протоколы диагностики подагры в амбулаторных условиях (Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.05.2012 г. №522)

• Общий анализ крови (1-2 раза в год).

• Общий анализ мочи 1-2 раза в год).

• Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, калия, натрия, СРБ, активности АЛТ, АСТ. Уровень мочевой кислоты в крови на этапе подбора дозы аллопуринола контролируется еженедельно, затем 2 раза в год.

• Исследование синовиальной жидкости: определение кристаллов мочевой кислоты (однократно при верификации диагноза, чаще – по показаниям).

• Рентгенография пораженных суставов (1раз в год).

• Рентгенография органов грудной полости (1раз в год).

• УЗИ органов брюшной полости (1раз в год).

• ЭКГ (1-2 раза в год, чаще - по показаниям).

Дифференциальная диагностика:

• Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп. У части больных обнаруживают подкожные ревматоидные узелки. Рентгенологические изменения включают сужение суставных щелей, краевые эрозии в мелких суставах.

• Септический артрит проявляется лихорадкой, выраженной болезненностью сустава при пальпации. Обычно выявляют источник инфекции. В синовиальной жидкости лейкоцитов более 20·10⁹ в мкл. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости даёт положительный результат.

• Реактивный артрит, как правило, проявляется олигоартритом воспалительного характера, чаще поражаются суставы нижних конечностей. В течение 3 недель до первого эпизода артрита в анамнезе у больного обычно выявляют заболевания, вызванные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, кампилобактериями, хламидиями.

• При переломе (травме) выявляют болезненность при пальпации поверхности поражённой кости, а также наличие травмы в анамнезе. На рентгенограммах обнаруживают перелом.

Пример формулировки диагноза. Хроническая тофусная подагра, полиартрит; тофусы в области дистальных межфаланговых суставов кистей, ушных раковин; мочекаменная болезнь, камень в лоханке правой почки.

Лечение.Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений - купирование острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена.

Немедикаментозное лечение.

Обучение пациентов включает:

• информацию о необходимости изменить образ жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, диета);

• информацию о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствиях неконтролируемой гиперурикемии;

• обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянное ношение с собой эффективного НПВП);

• предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета.

Показана малокалорийная, низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот; исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, отказаться от солений, копченостей, кофе, шоколада, крепкого чая; ограничить употребление мяса и субпродуктов, но, ни в коем случае не голодать.

У больных с подагрой необходимо выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение).

Медикаментозное лечение.

Лечение острого подагрического артрита.

Для купирования острого приступа подагры назначают НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (локально и системно).

При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25–50 мг 4 раза в день), ацеклофенак (аэртал) (100 мг 1 раз в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25–50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

Колхицин назначают при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний.

Тактикаприменения:

◊ 0,5–0,6 мг внутрь каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сутки.

◊ В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10–20 мл физиологического раствора вводят в течение 10–20 минут).

◊ Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0,5–1,5 мг/сутки (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

Глюкокортикостероиды применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина:

● При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) – внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5–20 мг в мелкие), или метилпреднизолона (40–80 мг в крупные суставы, 20–40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5–6 мг).

● При полиартикулярном поражении суставов и хроническом артрите рекомендуют системное назначение глюкокортикостероидов - преднизолон 40–60 мг внутрь в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день или триамцинолон 60 мг в/м, или метилпреднизолон 50–150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 часа.

Антигиперурикемическая терапия показана больным с повторными атаками, хроническим артритом и тофусными формами. Не применяется при бессимптомной гиперурикемии, за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований.

Нельзя начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита - необходимо вначале максимально купировать воспалительные явления в суставах. Если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических препаратов, лечение следует продолжить с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии.

Целевой уровень мочевой кислоты при проведении антигиперурикемической терапии ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл).

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Абсолютные показания к назначению аллопуринола:

• частые атаки острого подагрического артрита (четыре атаки и более в год);

• клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;

• образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

• сочетание подагры с почечной недостаточностью;

• нефролитиаз;

• увеличение уровня мочевой кислоты более 0,78 ммоль/л (13 мг/дл) у мужчин и более 0,6 ммоль/л (10 мг/дл) у женщин;

• проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей для профилактики уратного криза.

Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50–100 мг/сутки) с постепенным увеличением по 50–100 мг каждые 2–4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты (<0,36 ммоль/л). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3–4 дней.

Урикозурические препараты(например, сульфинпиразон (антуран) 0,1 3-4 раза в день после еды, запивая молоком) можно назначать больным с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (как альтернатива аллопуринолу). Однако эти препараты противопоказаны при нефролитиазе. Бензбромарон (Дезурик, Нормурат, Хипурик) 0,1 ½-1 таб. 1 раз в день можно назначать при умеренной почечной недостаточности. Во время лечения этими препаратами рекомендуют выпивать не менее 2 л воды в день.

Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показаниям.

Умеренное урикозурическое действие оказывают фенофибрат и лозартан (Сентор); использование этих препаратов имеет преимущества у больных с подагрой при сопутствующей дислипидемии и артериальной гипертензии.

Больным с подагрой и нефролитиазом рекомендуют назначать курсами цитратгидрокарбонаткалийнатриевую смесь (блемарен), особенно в начале антигиперурикемической терапии урикозурическими препаратами для снижения кислотности мочи и риска камнеобразования.

Военно-врачебная экспертизапроводится по статье 64 «Расписания болезней ...».

Статьярасписанияболезней	Наименования болезней, степень нарушения функций	Категория годности к военной службе
		графа I	графа II	графа III
64	Артропатии инфекционного и воспалительного происхож-дения, системные поражения соединительной ткани:
	а) со значительным нарушением функций, стойкими и выраженными изменениями	НГИ	НГИ	НГИ
	б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями	НГИ НГМ	НГИ НГМ	НГМ ГО