1. Этиопатогенетическая:

• и

  Рис. 3. Макропрепарат почки пациента с ОГН.

  нфекционно-иммунный;

• неинфекционно-иммунный.

2. Морфологические формы (типы):

• пролиферативный эндокапиллярный;

• пролиферативный экстракапиллярный;

• мезангио-пролиферативный;

• мезангио-капиллярный (мембранозно-пролиферативный);

• склерозирующий (фибропластический).

Клинические формы:

• Острая циклическая - классическая триадная развернутая форма (мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертензия).

• Латентная (изолированный мочевой синдром);

• Нефротическая форма;

Осложнения:

• острая почечная недостаточность;

• острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);

• острая сердечная недостаточность.

Характер исхода (через 12 мес. от начала заболевания):

• выздоровление;

• выздоровление с дефектом - «малый мочевой синдром» с преобладанием протеинурии или микрогематурии;

• переход в соответствующую форму хронического гломерулонефрита;

• смертельный исход.

Клиника.

К основным клиническим проявлениям ОГН относятся:

• Внепочечные (экстраренальные) - отечный и гипертензивный синдром.

• Ренальные (почечные) – мочевой синдром.

Различают два варианта течения ОГН:

• Типичный (циклический, полисиндромный) с бурным началом, рядом резко выраженных симптомов, как внепочечных, так и почечных.

• Латентный (изолированный мочевой синдром) с постепенным неярким началом, без выраженных субъективных и с ограниченными объективными проявлениями.

Типичный вариант (циклическая форма) - выражены все признаки болезни ренальные и внепочечные.

Заболевание начинается остро, примерно через 1—3 недели после перенесенного инфекционного заболевания или воздействия других этиологических факторов.

Внепочечные (экстраренальные) симптомы: общая слабость, боль в пояснице, головокружение, одышка, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, боль или тяжесть в животе, в области сердца, сердцебиение, субфебрильная температура.

Боль в пояснице тупая, двусторонняя. Иногда боли в поясничной области могут быть интенсивными, что обусловлено растяжением почечной капсулы («болевой нефрит»).

Первое, на что обращают внимание пациенты или окружающие, – это отеки (70-90% случаев). Характерно их быстрое возникновение и повсеместность распространения. Отеки наиболее выраженные по утрам на лице, особенно на веках и под глазами, а также на мошонке, голенях и стопах.

Общие отеки, гидроторакс, асцит, гидроперикард наблюдаются относительно редко. Возможны скрытые отеки, которые обнаруживаются лишь при систематическом взвешивании. Повышенную гидрофильность тканей можно определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича.

Гипертензия - один из главных признаков острого гломерулонефрита (65-87% случаев). Повышение АД относительно небольшое (180/100 мм рт. ст.), наиболее высокий уровень наблюдается в первые дни заболевания.

При благоприятном течении заболевания нормализация АД происходит в течение 2-3 недель.

Изменения глазного дна мало выражены, изменяется главным образом калибр сосудов (сужение артерий и расширение вен).

Одним из характерных признаков ОГН является брадикардия, она выявляется в первые дни заболевания и держится в течение 1-2 недель.

Во многих случаях наблюдаются признаки сердечной недостаточности, реже - острой левожелудочковай недостаточности.

Сердце несколько расширено (особенно влево). Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой и систолический шум над верхушкой сердца (относительная недостаточность митрального клапана).

При ЭКГ исследовании замедление предсердно-желудочковой проводимости, низкий вольтаж зубцов Ρ и R, снижение зубца Τ и конкордатное смещение интервала S—Τ ниже изолинии в I—II стандартных и левых грудных отведениях.

Исследование крови - незначительный лейкоцитоз с лимфопенией, увеличение СОЭ, эозинофилия, реже — анемия. Реакция на С-реактивный протеин, дифениламиновая и сиаловая пробы положительные только в первые дни заболевания. Если они положительны в более поздние сроки, это свидетельствует о наличии активных очагов инфекции.

Содержание креатинина, мочевины в плазме крови умеренно повышено. Снижение альбуминов, повышение альфа- и бета-глобулинов.

Гиперхолестеринемия и гиперлипемия в сочетании с отеками, протеинурией, диспротеинемией указывает на развитие нефротического синдрома.

Клубочковая фильтрация снижается, канальцевая реабсорбция воды нормальная.

Проба Зимницкого - снижение диуреза, никтурия, относительная плотность мочи повышена.

Мочевой синдром

Суточное количество мочи снижается до 500—400 мл. Выраженная олигурия (100—150 мл в сутки) или анурия наблюдается редко (3-5%) и обычно через 1—3 дня сменяется полиурией.

Эритроцитурия, или гематурия появляется в начале заболевания и наблюдается во всех случаях. Количество эритроцитов (преимущественно выщелоченных) колеблется от 4-5 до 50-100 в поле зрения. При наличии единичных эритроцитов в поле зрения исследовать осадок мочи по методу Каковского— Аддиса. Макрогематурия наблюдается в 10—20 % случаев острого гломерулонефрита (моча цвета мясных помоев).

Протеинурия - встречается практически у всех пациентов с ОГН. Степень ее выраженности колеблется в широких пределах – от 1 г/л до 15-30 г/л. Однако суточное выделение белка с мочой редко превышает 3 г. Наиболее высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания. При благоприятном течении заболевания протеинурия быстро снижается (в течение 2—3 недель).

Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс выздоровления.

В осадке мочи часто обнаруживают повышение количества лейкоцитов. Кроме того, в нем имеются клетки почечного эпителия, гиалиновые, эритроцитарные и зернистые цилиндры.

Бактериурии, как правило, нет (число бактерий в 1 мл мочи не превышает 1 00 000). Положительные пробы свидетельствуют о присоединении инфекции мочевых путей.

Латентная форма

При атипичном латентном начале и течении ОГН экстраренальные признаки заболевания отсутствуют, либо выражены незначительно и кратковременны.

Единственным диагностическим признаком заболевания является умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде микропротеинурии и микрогематурии. Однако и он может выявляться только при целенаправленном исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2—6 месяцев и более), с частым переходом в ХГН.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный ГН)- включает в себя два компонента: остронефритический синдром и быстропргрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции почек занимает промежуточное положение между ОПН и ХПН (развитие уремии в пределах года с момента первых признаков болезни). Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки за каждые 3 месяца болезни. Однако часто фатальная потеря функции происходит за несколько (1-2) недель, что соответствует критериям ОПН.

Дифференциальный диагноз

Диагноз острого гломерулонефрита при наличии характерной триады симптомов — отеков, мочевого синдрома и артериальной гипертензии, возникающих после инфекционных заболеваний или охлаждения, обычно не представляет трудностей. В таких случаях необходимо исключить прежде всего обострение хронического гломерулонефрита.

При выраженной гематурии проводят дифференциальный диагноз с опухолями почек и мочевых путей, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.

О туберкулезе почек свидетельствуют наличие внепочечного туберкулеза у больного, а также данные рентгенологического и бактериологического (посев мочи на специальные среды) исследований.

Мочекаменная болезнь характеризуется приступообразной интенсивной болью в пояснице, дизурией, нередко повышением температуры тела, диспепсическими явлениями. Эритроцитурия обычно не сопровождается протеинурией или последняя незначительна. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и урологическом исследованиях.

Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом дифференцируют с латентно протекающим острым пиелонефритом .

Для пиелонефрита характерна лейкоцитурия и особенно высокая степень бактериурии (свыше 100 000 бактерий в 1 мл мочи), сравнительно низкая относительная плотность мочи. В сомнительных случаях помогают урологические исследования и пункционная биопсия почки.

Поликистоз почек: Наличие увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически - неровные фестончатые края почек, кисты.

Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома. Возникает на фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с амилоидозом печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос, истощение, снижение массы тела). Помогает биопсия слизистой ротовой полости или лучше прямой кишки с пробой на амилоид.

Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении почек присоединяется нефротический синдром. Диагностике помогает картина крови и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови парапротеинов - белка Бен-Джонса.

Пример формулировки диагноза:

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, ренальная ОПН (15.11.2003).

2. Острый диффузный интракапиллярный гломерулонефрит без нарушения суммарной функции почек.

Лечение

Обязательная госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение.

Постельный режим на время отёчного и гипертензионного синдрома. Больному разрешается перемещаться в пределах отделения. Около 12-18 часов в сутки пациент проводит в постели. Постельный режим может длиться от 7-14 дней до 2-3 месяцев.

Умеренное ограничение соли (до 2 г/сут.) и лёгкое ограничение жидкости и животного белка на весь период заболевания. В период нарастания отеков содержание поваренной соли ограничивают до 0.2-0.3 грамм в сутки. Количество животного белка в суточном рационе определяется из расчета 1 грамм на 1 килограмм веса пациента, в тяжелых случаях 0.5 г/кг. Полное запрещение или резкое ограничение жидкости в настоящее время имеет второстепенное значение. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Малосолевая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.

Антигипертензивная терапия на период острого повышения артериального давления проводится антигипертензивными препаратами основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов к АТ I, бета-блокаторы, тиазидные и тиазидоподобные диуретики).

Диуретическая терапия при появлении отёков.

Гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь или парентерально по 40-80-120 мг.

В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков - маннитола (20 % раствор по 300-400 мл в день внутривенно капельно 5-6 дней подряд), растворов реополиглюкина (300-400 мл). Хороший диуретический эффект дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома. При длительном приеме мочегонных необходимо назначать препараты калия (панангин).

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,75-125 мг/сут внутрь, дипиридамол 225-300 мг/сут внутрь, пентоксифиллин 200-300 мг/сут внутрь, в первые дни возможно применение 5-10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора).

Антибактериальная терапия проводится при наличии признаков бактериального воспалительного процесса. Академик Мухин Н.А. рекомендует применение антибактериальных препаратов при развитии острого постстрептококкового нефрита вне зависимости от наличия признаков бактериального воспалительного процесса в течение 7-10 дней.

При синуситах препараты выбора: амоксициллин 500-750 мг 2 раза в день внутрь - 5-7 дней. Доксициклин 150 мг 1 раз в сутки - 5-7 дней. Цефаклор 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. При постстрептококковом остром гломерулонефрите: бензилпенициллин 0.5-1 млн ЕД 6 раз в день в/м в течение 10 дней или цефалексин 500-750 мг 2 раза в день - 10 дней.

При аллергиина В-лактамные антибиотики: эритромицин 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней или азитромицин 250-500 мг 1 раз в день в течение 4 дней.

Профилактика тромботической микроангиопати и/или антифосфолипидного синдрома: антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысяч ЕД в сутки или низкомолекулярные гепарины п/к.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессивные препараты.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

• нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;

• затянувшееся течение ОГН (при длительности значительной протеинурии более 1 месяца), при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;

• острая почечная недостаточность.

Показания к назначению цитостатиков:

• нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокортикоидами (в том числе и при сочетании с артериальной гипертензией);

• наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки);

• развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН.