Тема 28. Вторичные нефропатии

Под общим понятием «вторичные нефропатии» представлена группа осложняющих основное заболевание, вторичнообусловленных заболеваний почек, морфологически очень разнородных, но, в конечном счете, приводящих к развитию нефросклероза – патоморфологической основе хронической почечной недостаточности (ХПН).

В последние десятилетия во всех странах мира отмечается стремительный рост числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии: гемодиализе и трансплантации почки. Одна из причин этого явления - в увеличении распространенности заболеваний, приводящих к развитию необратимых вторичных нефропатий, прежде всего, сахарного диабета и артериальной гипертензии. В ряде стран диабетическая нефропатия занимает первое место в структуре диализной службы, достигая 35-45%. Также стремительно увеличивается частота вторичных нефропатий на фоне системных заболеваний и васкулитов. Безусловно, влияют на распространенность вторичных нефропатий и достижения в улучшении диагностики интерстициальных нефритов, тубулопатий, латентного пиелонефрита. Вместе с тем, в клинической практике все чаще встречаются пациенты с «беспричинным» снижением фильтрационной функции почек, которое трудно соотнести с какой-либо патологией почек. Все это привело к необходимости разработки единых подходов к диагностике и созданию новой классификации почечных болезней, в которой нашлось бы место и вторичным нефропатиям. В 2002 году Национальный почечный фонд США (National Kidney Foundation) предложил ввести термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), который может являться как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином, уточняющим стадию и тяжесть известного почечного заболевания. Этирекомендацииприведенывдокументе K/DOQI Cliniсal Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (2002). На основании данных рекомендаций Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России в 2010 году разработаны Российские рекомендации «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска». Однако ни в одном из перечисленных документов cводной классификации вторичных нефропатий нет.

Большинство из вторичных нефропатий нельзя позиционировать как самостоятельные заболевания, так как они являются осложнениями основного.

В практике врача-терапевта чаще всего встречаются следующие виды вторичных нефропатий:

1) диабетическая нефропатия (диабетический гломерулосклероз,

диабетический нефроангиосклероз);

2) гипертензивная нефропатия (первично-сморщенная почка);

3) атеросклеротическая нефропатия (ишемическая болезнь почек;

стеноз почечной артерии;

4) застойная (сердечная) нефропатия (при остром инфаркте миокарда

и хронической сердечной недостаточности);

5) амилоидная нефропатия (при туберкулезе, сифилисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, ХОБЛ, остеомиелите);

6) подагрическая нефропатия;

7) псориатическая нефропатия;

8) лекарственные нефропатия (в т.ч. контрастиндуцированная, ятрогенная);

9) алкогольная нефропатия;

10) гепаторенальный синдром;

11) токсическая нефропатия (героиновая нефропатия, эндогенно-токсическая при сепсисе, экзогенно-токсическая при отравлениях солями тяжелых металлов и др.);

12) дисметаболические нефропатии;

13) нефропатия беременных;

14) паранеопластическая нефропатия;

15) нефропатии смешанного генеза.

Для вторичных нефропатий характерно отсутствие субфебрилитета, болей, медленно прогрессирующая гипертензия, умеренная гематурия, преобладает протеинурия, которая и определяет активность, правильнее сказать – выраженность нефропатии. Течение нефропатии пролонгировано во времени, носит необратимый и прогрессирующий характер.

Классическим примером вторичной нефропатии является диабетическая нефропатия (при первом типе диабета – гломерулосклероз, при втором типе – нефроангиосклероз). В доклинической стадии – идет накопление структурных изменений в почке, выявить которые позволяет только пункционная биопсия. Первой клинической стадией является протеинурическая, в ряде случаев переходящая в стадию нефротического синдрома, и, как исход – стадия хронической почечной недостаточности. В итоге, течение любой нефропатии можно представить следующей схемой:

1. Доклиническая стадия (период накопления количественных изменений).

2. Клиническая стадия (переход количества накопленных морфологических изменений в качество болезни):

А – протеинурическая стадия;

Б – стадия нефротического синдрома;

В – стадия ХПН.

Особый интерес в этом контексте представляет интерстициальный нефрит, число случаев которого резко участилось в последние годы в связи с широким применением анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, нефротоксичных антибиотиков, рентгенконтрастных препаратов, действия радиации, в результате обменных нарушений и т. д. Долгое время интерстиций считался пассивной частью почки, однако в настоящее время исследованиями доказано его активное участие в специфических функциях нефрона с акцентом на почечные канальцы. Этиопатогенетически вопрос касается прямого повреждающего воздействия и иммуноассоциированных процессов. Клинически интерстициальный нефрит – «пограничное» состояние между гломерулонефритом и пиелонефритом, проявляется умеренно выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, мягкой гипертензией, носящей явную «почечную» окраску, нарушением тубулярных функций.

Весьма актуальна в настоящее время алкогольная нефропатия.

Различают острые и хронические алкогольные поражения почек. Острые поражения проявляются острой почечной недостаточностью, хронические — алкогольным хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, почечным канальцевым ацидозом. Алкогольные поражения почек развиваются вследствие нефротоксического действия алкоголя, а также гемодинамических, иммунных и других механизмов. Поражения почек в результате острых алкогольных отравлений и возникающие при хроническом алкоголизме принято считать одним из проявлений «алкогольной болезни». ОПН при алкогольном воздействии может быть обусловлена следующими механизмами: внутриканальцевая обструкция (за счет массивного внутрисосудистого гемолиза, рабдомиолиза, гиперурикемии); острый канальцевый некроз (в результате воздействия нефротоксинов, ишемического повреждения почек); гепаторенальный синдром (преренальный вариант гемодинамической ОПН как осложнение декомпенсированного цирроза печени); полиорганная недостаточность. Хронические алкогольные поражения почек включают в себя алкогольный хронический гломерулонефрит, почечный канальцевый ацидоз, пиелонефрит.

Уратная (подагрическая) нефропатия возникает из-за высокого содержания мочевой кислоты в крови. Кроме того, у больных с хронической почечной недостаточностью в результате пиелонефрита или гломерулонефрита нарушается фильтрация и канальцевая секреция мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в крови и отложению ее в почках. Мочевая кислота кристаллизуется в кислой среде, которая наблюдается в дистальных канальцах, собирательных трубочках и интерстициуме сосочков.

Острая уратная нефропатия проявляется в виде острой почечной недостаточности в основном у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Она часто провоцируется химиотерапией, после проведения которой происходит гибель значительного количества клеток, при этом в кровь высвобождаются огромные количества нуклеиновых кислот. На поверхности среза пораженных почек обнаруживаются желтые полосы в мозговом слое почек в результате отложения кристаллов уратов, которые заполняют просвет канальцев; в результате чего происходит обструкция и дилатация вышележащих канальцев.

Хроническая уратная нефропатия встречается намного чаще и наблюдается у больных с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, например при подагре. Кристаллы в просвете канальцев являются причиной хронической обструкции и тубуло - интерстициального нефрита в коре, которая становиться атрофичной и истонченной.

Уратные камни могут образовываться и при острой, и при хронической уратной нефропатии, что приводит к увеличению заболеваемости пиелонефритом.

При подозрении на системный характер заболевания, при котором поражение почек занимает ведущее место, в первую очередь следует исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин. В данной ситуации необходимо принимать во внимание наличие других клинико-лабораторных проявлений (суставного синдрома, лихорадки, эритемы в виде «бабочки», полисерозита, пневмонита, потери веса, лейкопении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ). Определенное диагностическое значение имеет наличие в крови LE-клеток, антител к ДНК и антинуклеарных антител.

При амилоидозе почек, развивающемся на фоне хронических нагноительных заболеваний различных органов и систем, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, опухолей, характерна стабильность нефротического синдрома, наличие гепато-и спленомегалии, синдрома нарушения всасывания, гиперфибриногенемии, тромбоцитоза. Самым надежным методом диагностики амилоидной нефропатии является морфологическое исследование биоптатов почки.

Все вышеописанные состояния в ряде случаев могут привести к развитию нефротического синдрома, который является следствием массивной протеинурии свыше 3,5 г/л. Именно нефропатии чаще всего являются причиной нефротического синдрома.

В диагностике вторичных нефропатий ведущим остается синдромно-нозологический подход, предложенный клинической школой Е.М. Тареева, основой которого является:

- клиническая картина болезни с выделением синдромов;

- определение активности процесса;

- выявление степени нарушения почечных функций.

Таким образом, вторичные нефропатии не являются самостоятельным заболеванием, а представлены в диагнозе в качестве осложнения основного заболевания.

Примеры клинических диагнозов нефропатий:

- Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести, компенсированный. Осл. Диабетическая нефропатия по типу нефроангиосклероза, протеинурическая стадия. ХБП 3 стадии (СКФ – 42 мл/мин).

- Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, субкомпенсированный. Осл.: Диабетическая нефропатия по типу гломерулосклероза, стадия нефротического синдрома (синдром Киммельстилля-Вильсона) ХБП 4 стадии (СКФ – 25 мл/мин).

- Подагра с поражением суставов, почек. Подагрическая нефропатия (хронический интерстициальный нефрит в ст. обострения). ХБП 2 стадии (СКФ – 60 мл/мин).

- Артериальная гипертензия 3, риск 4. Осл.: Гипертензивная нефропатия, ХБП 2 стадии (СКФ – 71 мл/мин.)

- ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон. диагноз: Артериальная гипертензия 3, риск 4. Осл.: СН -2Бст., 3 ст. по NYHA. Нефропатия смешанного генеза (атеросклеротическая, гипертензивная, застойная), ХБП 3 стадии (СКФ – 44 мл/мин).

- Бронхоэктатическая болезнь с частыми обострениями. Осл.: Амилоидная нефропатия, нефротическая стадия. ХБП 4 стадии (СКФ – 23 мл/мин).

- Хроническая алкогольная болезнь. Осл.: Дилатационная кардимиопатия. ХСН 2Бст., 3 ст. по NYHA Алкогольная нефропатия, ХБП 3 стадии (СКФ -56 мл/мин).

Лечение

Схемы лечения вторичных нефропатий определяются основным заболеванием, морфологическим вариантом и рядом других факторов. Терапия должна быть направлена на этиологию, патогенез болезни и купирование клинических симптомов. Основой успеха в данном случае является успешное лечение основного заболевания. Этиотропная терапия в ряде случаев позволяет добиться полного выздоровления. К ней относится применение антибиотиков при нефрите в рамках инфекционного эндокардита, при паратуберкулезном нефрите; отмена наркотического препарата при героиновой нефропатии, полное воздержание от алкоголя при алкогольной нефропатии, удаление опухоли при паранеопластической нефропатии и др. Наиболее часто в лечении вторичных нефропатий применяется патогенетическая терапия, к которой относится назначение кортикостероидов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов и дезагрегантов.

Абсолютным показанием для иммунодепрессивной терапии является обострение нефритов при системных заболеваниях. В тех случаях, когда этиотропная терапия невозможна, а агрессивное патогенетическое лечение не показано, назначаются препараты, купирующие симптомы и синдромы заболевания. Так, применение нефропротективных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертензии, этих же средств вместе с гипогликемической терапией и препаратами фиброевой кислоты при сахарном диабете, гипоурикемической терапии при подагрической нефропатии и т.д., значительно замедляют нефросклеротический процесс. Грамотно проводимое симптоматическое лечение способно увеличить продолжительность жизни и, что немаловажно, улучшить ее качество. С другой стороны, бесконтрольный и безграмотный прием симптоматических средств может усугубить течение заболевания и ускорить наступление конечной стадии болезни. Например, передозировка мочегонных способна привести к калийпенической нефропатии, интерстициальному нефриту или «тиазидовой подагре», которые ведут к нефросклерозу.

Военно-врачебная экспертиза.

В основе медицинского освидетельствования военнослужащих при нефропатиях лежит оценка стадийности хронической почечной недостаточности. При ХПН II-IV стадии все военнослужащие негодны к военной службе с исключением с воинского учета. При ХПН I стадии военнослужащие срочной службы негодны к военной службе с исключением с воинского учета, а к военнослужащим, проходящим военную службу по контракту, применяется индивидуальный подход. При незначительном нарушении функции почек без ХПН военнослужащие срочной службы негодны в мирное время, а по контракту - годны к военной службе с незначительными ограничениями. При наличии симптоматической артериальной гипертензии, обусловленной нефропатиями, заключение о категории годности выносится в зависимости от стадии ХПН, как указано выше, и по пунктам статьи расписания болезней, предусматривающей степени артериальной гипертензии.