Объем и структура трансфузий по объему кровопотери

Объем кровопотери		Трансфузионные среды, мл
мл	% ОЦК		солевые растворы	коллоиды	альбумин 10, 20%	СЗП	Эритро-циты	Тромбо-циты
<750	<15		2000	—	—	—	—	—
750-1500	15-30		1500-2000	600-800	—	—	—	—
1500-2000	30-40		1500-2000	800-1200	100-200	1000-1500	По пока-заниям	—
>2000	>40		1500-2000	1200-1500	200-300	1500-2000	400-600	4-6 доз

При неостановленном кровотечении трансфузионная терапия проводится в два этапа. На первом, до окончательной остановки кровотечения, используют кровезаменители с целью поддержания гемодинамики на безопасном для жизни уровне. Задача – поддерживать умеренную артериальную гипотонию, когда среднее АД в 60 мм рт.ст. обеспечивает органную перфузию, и гемодилюцию, что позволяет не увеличивать кровопотерю и обеспечивает эффективную доставку кислорода на этапах транспортировки и проведения оперативных вмешательств. На втором этапе, после окончательной остановки кровотечения, осуществляют коррекцию дефицита эритроцитов, плазменного альбумина и других нарушений с целью полного восстановления периферического кровообращения, устранения гипоксии, восстановления самостоятельного диуреза. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является центральное венозное давление с уровнем в 12-15 см вод.ст. и почасовой диурез в 30 мл. В лечение постгеморрагической анемии применяют препараты железа и витаминные комплексы в целях поддержания уровня эритропоэза.

Железодефицитные анемии (ЖДА) – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением гемоглобина в единице объема крови из-за нарушения гемоглобинообразования в результате дефицита железа в организме. ЖДА - одно из самых распространенных заболеваний, среди всех форм малокровия составляет 80 - 90%. В РБ заболеваемость ЖДА на 100 тыс. взрослого населения (18 лет и старше) составляет — 119-124. ЖДА также может быть вторичным синдромом онкопатологии, хронического гломерулонефрита, диффузных заболеваний соединительной ткани; развивается при гнойно-септических осложнениях, раневом истощении.

Этиологические факторы ЖДА.

1. Повышенные потери железа из организма, из которых важнейшими являются хронические кровопотери различной локализации, чаще ЖКТ (с 10 мл крови организм теряет 5 мг железа).

2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки).

3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период).

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность.

Патогенез ЖДА. Общее содержание железа в организме – 4-5 г. Наибольшую часть его составляет железо эритрона – 2-3г преимущественно в гемоглобине.Синтез гемоглобина является одной из основных функций эритропоэза, начинается на стадии базофильного нормоцита и заканчивается на стадии ретикулоцита. Дефицит железа развивается постепенно, когда потери железа превышают его поступление с пищей (2 мг/сутки). Независимо от причины развития анемии изначально уменьшаются запасы железа, представленные гемосидерином в костном мозге и печени, других фондах негемового железа, снижается уровень ферритина в крови. Поэтому ЖДА предшествует латентный дефицит железа — состояние, обусловленное снижением уровня железа в организме на фоне нормального содержания гемоглобина. Вследствие дефицита железа в организме развиваются нарушения активности многих ферментов - снижение активности гемсодержащих ферментов (цитохромоксидаза), снижение активности ферментов, для активации которых необходимо железо (сукцинатдегидрогеназа), снижение активности пероксидазы и цитохромоксидазы в нейтрофилах, снижение активности в мышцах α-глицерофосфатоксидазы с развитием мышечной слабости.

Клиника железодефицитной анемии в начале своего развития включает симптоматику сидеропенического синдрома: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, извращение вкуса и запаха (pica chlorotica), ангулярный стоматит, глоссит, койлонихий (впалый ноготь). По мере прогрессирования значение приобретает и симптоматика общеанемического синдрома – бледность кожных покровов и слизистых, головокружение, обморок, сердцебиение, одышка. Развиваются дисфагии, снижается аппетит; мышечная гипотония со снижением силы сфинктеров и др. мускулатуры. У пациентов отмечаются отеки на стопах,голенях, границы сердца смещены влево, систолический шум на верхушке сердца и крупных сосудах. На ЭКГ- уплощение зубцов Р и Т, синусовая тахикардия.

Важное диагностическое значение при ЖДА имеют лабораторные исследования. При наличии сидеропенического синдрома даже при нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов на нижнем уровне, содержание сывороточного железа снижено; общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена; снижен процент насыщения трансферрина железом; снижено содержание ферритина.

С прогрессированием дефицита железа отмечается декомпенсация гемопоэза со снижением гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, микроцитоз. Основные лабораторные критерии ЖДА: низкий цветовой показатель (норма 0,85-1,05); гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижение уровня сывороточного железа (норма М — 8,8-28,6 мкм/л, Ж — 7,2-26,8 мкм/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в сыворотке < 20 нг/мл.

С целью установления причины анемии проводятся инструментальные исследования для исключения источников хронического кровотечения, уточнения состояния ЖКТ, ЩЖ, почек и других органов.

Принципы лечения ЖДА. Устраняют причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника и т.д.). В лечении ЖДА активно используют лекарственные формы для приема внутрь железа в двухвалентной форме (II). – железосульфат, железоглюконат, железофумарат. Препараты, содержащие сульфат железа имеют преимущество в том, что железо из них в большом проценте всасывается в кишечнике (более 10 %), обладают меньшей токсичностью.Реже вызывают побочные явления препараты трехвалентного железа (III) полимальтозного комплекса (Феррум Лек, Вифор). Для лечения ЖДА рекомендуется 100-200 мг в сутки элементарного железа, оптимальная доза - 180 мг/сут. Суточную дозу принимают дробно в 2-3 приема. Парентерально препараты железа назнгачают в случаях тяжелой степени ЖДА, синдрома мальабсорбции или органического заболевания ЖКТ и под биохимическим лабораторным контролем феррокинетики. Вводится феррум - лек – 2мл глубоко внутримышечно через день. Обычно длительность курса лечения зависит от степени истощения запасов железа, но, как правило, она составляет не менее 1,5-2 месяцев, иногда 4-6 месяцев для восполнения запасов железа.Этапы восстановления уровня железа в крови.

1. купирование анемии: через 12–14–18 недель происходит полное восстановление содержания эритроцитов и гемоглобина.

2. восстановление запасных фондов железа — 5–6 месяцев. Необходимо принимать половинную дозу препаратов.

3. профилактический период — каждый месяц по 7 дней необходимо принимать препараты (только для женщин).

В₁₂-дефицитная анемия – заболевание, обусловленное дефицитом витамина B₁₂ в организме с нарушением синтеза ДНК. Уровень заболеваемости увеличивается с возрастом и достигает у взрослых 25 на 100 000 населения.

Этиологические факторы развития В₁₂-дефицитной анемии включают:

1. недостаточное поступление витамина В₁₂ в организм (его дефицит в продуктах питания, нерациональное несбалансированное питание);

2. нарушение выработки внутреннего фактора Касла (ВФ) в результате заболеваний желудка (атрофия желез фундального отдела желудка, рак желудка, операции на желудке) или образование антиВФ–антител и АТ к париетальным клеткам дна желудка;

3. нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике (заболевания кишечника — спру, терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли; операции на тонком кишечнике);

4. повышенный конкурентный расход и нарушение утилизации в костном мозге (паразитирование ленточных червей, дисбактериоз, заболевания печени — гепатит, цирроз, гемобластозы — острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз);

5. прием лекарственных препаратов (цитостатики, противосудорожные препараты, и др.).

Патогенез.Минимальная суточная потребность в витамине В₁₂ составляет 2,5 мг. При дефиците витамина B₁₂ нарушается синтез ДНК и жирных кислот. В делящихся клетках костного мозга удлиняется фаза S-митотического цикла клетки по 3-м клеточным линиям, что проявляется в мегалобластоидном кроветворении. Гигантские метамиелоциты вступают в период синтеза ДНК, но вследствие аномального его течения накапливаются в G1-постсинтетическом периоде. Отмечается асинхронизм процессов созревания ядра и цитоплазмы. Эритроциты большие, во многих остатки ядра - тельца Жолли, кольца Кебота. Продолжительность их функционирования сокращается. Снижено содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, снижено количество тромбоцитов. Из-за нарушения синтеза жирных кислот накапливается токсичная для нервной системы метилмолоновая кислота.

Клиника В₁₂-дефицитной анемиихарактеризуется комплексом симптомов поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта, нервной системы чаще у лиц в возрасте 40 лет и старше, включает ряд синдромов:

• Анемический синдром: слабость, вялость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком, утомляемость, систолический шум, головная боль и др.

• Неврологический синдром: раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, парестезия, гипорефлексия, появление рефлексов Бабинского, развитие клональных судорог.

• Субфебрилитет, асептическая лихорадка.

• Сглаженность и атрофия сосочков языка (глоссит Гюнтера у 25% больных). Язык имеет малиновую окраску.

• Атрофические стоматиты.

• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос, запоры и др.).

• Геморрагический синдром умеренно выражен: мелкоточечная сыпь на коже и слизистых оболочках, возможно кровотечение из носа, десен и выявляется при тяжелой выраженности анемии.

• Желтуха умеренно выражена — увеличивается количество непрямого билирубина вследствие повышенного распада эритроцитов в селезёнке.

Анемический синдром примерно у 80% пациентов сочетается с изменениями в нервной системе. В самых лёгких случаях они жалуются на онемение, покалывание в конечностях, нарушение чувствительности, болевые ощущения в кончиках пальцев. В более тяжёлых случаях наблюдаются нарушения походки, отсутствие сухожильных рефлексов, параплегия. Могут развиваться нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки. Кроме того, возможны галлюцинации, депрессии или маниакальные состояния.

Диагностика В₁₂-дефицитной анемии проводится поэтапно с лабораторным исследованием периферической крови и пунктата костного мозга до начала медикаментозной терапии. Лабораторные критерии: высокий цветовой показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота); ретикулоцитопения; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения, нейтропения; тромбоцитопения. Стернальная пункция и исследование его пунктата определяет мегалобластический тип кроветворения - большое количество промегалобластов, базофильных и полихромофильных мегалобластов, гигантские метамиелоциты и полисегментированные нейтрофилы.

С целью выявления причины заболевания, этиологического фактора мегалобластной анемии, проводятся лабораторные и инструментальные исследования состояния ЖКТ, печени.

Принципы лечения В₁₂-дефицитной анемии. При установлении фактора дефицита витамина В₁₂ обязательно проводится этиотропное лечение: дегельминтизация, оперативное лечение опухолей желудка, кишечника, лечение заболеваний ЖКТ, печени.

Патогенетическое лечение заключается в парентеральном введении витамина В₁₂ (цианкобаламина). В зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг до начала гематологической ремиссии, затем дозу препарата уменьшают или вводят через день. Первым признаком ремиссии является значительное повышение ретикулоцитов (более 10%) — «ретикулоцитарный криз». При достижении нормализации показателей гемограммы назначаются поддерживающие дозы 100-200 мкг 2-4 раза в месяц в целях создания депо витамина В₁₂.

Фолиеводефицитная анемия (ФДА) - заболевание, обусловленное истощением запасов фолатов в организме, следствием чего является нарушение синтеза ДНК в клетках.

Редкая патология. Наблюдается в период беременности, выявляется у алкоголиков, у лиц, принимающих цитостатики и некоторые противосудорожные препараты. Этиологические факторы ФДА сгруппированы по основным причинам:1) недостаточное поступление с пищей;2) повышенное потребление (злокачественные новообразования - лимфомы, карциномы, болезнь Крона и т.д.);3) нарушением всасывания фолиевой кислоты в тонкой кишке (спру, барбитураты); 4) нарушение метаболизма (алкоголь, лекарственные препараты с токсичным действием на активность и уровень ФК - хлоридин, цитостатики).

Патогенез.В организме содержится 5-10 мг ФК в различных формах, суточная потребность составляет 100-200 мкг. Всасывается в верхнем отделе тонкой кишки и нарушается у лиц, перенесших оперативное вмешательство на тощей кишке, а также при нарушении всасывания пищи.

Клиника.Наряду с анемическим синдром (слабость, потеря аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек с легкой иктеричностью склер), при глубоком дефиците ФК выявляется и геморрагический (мелкоточечная сыпь на коже и слизистых, кровотечение из десен). В отличие от клинической картины В₁₂-дефицитной анемии, у пациентов ФДА не бывает глоссита, фуникулярного миелоза, ахилии. Вместе с тем, возможны выраженные психические расстройства.

Диагностика.В гемограмме гиперхромная (макроцитарная) анемия с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% вероятностью говорить о дефиците ФК. Решающий метод диагностики — определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 150 до 450 нг/л. При ФДА содержание ФК в эритроцитах снижается.

Принципы лечения.Используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг/сут. Длительность курса определяется сроком нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов в крови.

Гемолитические анемии (ГА) - группа заболеваний, характеризующиеся повышенным преждевременным разрушением эритроцитов.

В наследственных ГА выделяют подгруппы обусловленные:

а) патологией мембраны, связанной с нарушением белковых компонентов (микросфероцитоз) или с нарушением липидного бислоя;

б) ферментопатией, связанной с дефицитом или нарушением активности ферментов эритроцитов;

в) гемоглобинопатией, связанной с нарушением структуры и синтеза гемоглобинаили структуры цепей глобина.

В группе приобретенных ГА выделяют подгруппы:

а) обусловленные механическим повреждением эритроцитов (маршевая гемоглобинурия);

б) токсическим повреждением (гемолитические яды);

в) иммунные, которые подразделяют на аутоиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), изоиммунные.

Примером изоиммунной ГА является гемолитическая болезнь новорождённого при несовместимости крови матери и плода по одному из эритроцитарных антигенов. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии обусловлены фиксацией на поверхности эритроцита гаптена, в роли которого может выступать какой-либо лекарственный препарат или его фрагмент, вирус, изредка гаптены растительного происхождения. Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) могут быть спровоцированы многими инфекциями: корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и др. По виду антител, максимум действия которых проявляется при различных температурах, выделяют: тепловые, холодовые, битермальные. По характеру действия они делятся на гемагглютинины и гемолизины.

Симптоматические ГА развиваются на фоне лимфопролиферативных (хронический лимфолейкоз, лимфомы и др.), системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), ожеговая болезнь, хронического активного гепатита. Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как идиопатическая.

Патогенез.Независимо от патологии мембраны, дефицита ферментов эритроцитов или нарушения структуры цепей глобина, существует два основных механизма преждевременного гемолиза эритроцитов - внутрисосудистый и внутриклеточный. При внутрисосудистом эритроциты лизируются в сосудистом русле и их содержимое прямо поступает в кровь - гемолиз с гемоглобинемией. Внутрисосудистый гемолиз развивается при травматическом повреждении эритроцитов (маршевая гемоглобинурия), фиксации комплемента на их поверхности или под воздействием экзогенных токсинов, при несовместимых гемотрансфузиях. Характеристикой внутрисосудистого гемолиза являются: увеличение свободного Нв, гемоглобинурия, гемосидеринурия и метгемоглобинемия. Второй – внутриклеточный или внесосудистый гемолиз встречается более часто, при этом эритроциты разрушаются макрофагами селезенки и печени. Клетки мононуклеарно-макрофагальной системы повреждают эритроциты при наличии на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов, к которым макрофаги имеют рецепторы, или при нарушениях эритроцитов, затрудняющих их прохождение через синусоиды селезенки. Активность гемолитического процесса прямо пропорциональна концентрации антител на поверхности эритроцита, выраженности патологии его мембраны, дефицита ферментов, дефекта структуры гема, белка глобина. Внутриорганный гемолиз характерен для наследственных мембрано- и ферментопатий, АИГА с неполными тепловыми и полными холодовыми агглютининами; проявляется гепато-, спленомегалией, гипербилирубинемией.

Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского–Шоффара).

Заболевание, обусловленное генетически детерминированным дефектом белков мембраны эритроцитов с повышенным их разрушением в селезенке.

Патогенез.Заболевание связано с аномалией структурных компонентов эритроцитарных мембран - белков цитоскелета. Дефицит и нестабильность спектрина-a нарушает проницаемость мембраны эритроцитов и внутрь клетки поступает избыточное количество натрия. Это приводит к избытку воды в эритроцитах, их набуханию в шарообразную форму. Способность к деформациям, стойкость к внешним воздействиям снижаются. Они не способны пройти через эндотелиальные синусы селезёнки, теряют часть оболочки и разрушаются её макрофагами.

Клиника.Клинические проявления могут выявляться в любом возрасте - анемия, увеличение селезенки, желтуха, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Характерны морфологические изменения эритроцитов, ретикулоцитоз. Анемия умеренная - до 100г/л из-за компенсаторной эритроидной гиперплазии костного мозга. В период криза, обычно спровоцированного инфекционными заболеваниями, Нв снижается до 40-50г/л. Длительный с раннего детства гемолиз сопровождается гиперплазией костного мозга, что ведет к нарушению костеобразования. Отмечаются деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб и др. Спленомегалия выявляется всегда.

Диагностика.При лабораторном исследовании характерно: микросфероцитоз, ретикулоцитоз в высоком проценте и коррелирует со степенью выраженности анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, увеличение содержания железа, холестерина в сыворотке. Проба Кумбса – отрицательная. В моче: уробилин, гемосидерин.

Принципы лечения.Пациентам во время гемолитических кризов с тяжёлой анемией проводится переливание одногруппной эритроцитарной массы и введение гепарина 5 тыс. ЕД п/к 2–4 раза в день в целях предупреждения ДВС-синдрома. Радикальный метод лечения - спленэктомия, показанием для которой является:а) частые гемолитические кризы;б) постоянная анемия без кризов;в) желчекаменная болезнь.

Маршевая гемоглобинурия – заболевание,характеризующееся внутрисосудистым гемолизом в результате травмирования эритроцитов в капиллярах стоп.

Этиология не выяснена.

Патогенез - повышенный гемолиз отмечен после длительной ходьбы, бега в жесткой обуви по твердой поверхности у лиц с необычным расположением сосудов и близостью капилляров к поверхности стоп. Вероятность гемолиза усиливает обезвоживание. Клинические признаки: болевой синдром с болью в пятках, икроножных мышцах, реже в поясничной области, возможна анемия (слабость, головная боль, головокружение и др.), желтушность кожи и слизистых. Моча черного цвета появляется вскоре после длительной ходьбы, и обычно через несколько часов гемоглобинурия полностью прекращается. Почечная недостаточность не развивается. Иногда немного повышено содержание билирубина.

Диагностика.В лабораторном исследовании крови анемия легкой степени, гиперрегенераторная, гиперхромия, нормо-,микроцитоз. В анализе мочи на гемосидерин – гемоглобинурия. Лечение. Анемия легкой степени с кроворазрушением не более 40 мл не требует специфического лечения. Охранительный режим.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – группа анемий, обусловленные иммуногемолитическими нарушениями обусловленные:

а) неполными тепловыми агглютининами;

б) холодовыми агглютининами;

в) двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия);

г) тепловыми и кислотными гемолизинами.

Заболевание может быть идиопатическим без нахождения причины и симптоматическим (вторичным). Клинические проявления идиопатической и симптоматической гемолитической анемии существенно не различаются. Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Быстро развивается желтуха. В ряде случаев АИГА начинается постепенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов и умеренно выраженная желтуха. Развивается гепатоспленомегалия. Для АИГА с холодовыми агглютининами характерен синдром Рейно (цианоз, болезненность, жжение пальцев, кончика носа, ушей); при внутрисосудистом гемолизе отмечается моча темного цвета.

Диагноз.При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии (или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Содержание билирубина повышено до 40-60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента. В анализе мочи на содержание уробилина - возможно увеличение, гемосидерина – увеличение; при внутрисосудистом гемолизе определятся свободный гемоглобин. Стеркобилин – повышен. Специализированное исследование устанавливает форму АИГА.

Лечение.Ведение больных АИГА определяется вариантом (симптоматический или идиопатический). Легкие формы АИГА не требуют специфического лечения. В период криза пациент госпитализируется в специализированное отделение стационара. Лечение включает глюкокортикоиды по преднизолону 1-2 мг/кг/сут., в тяжелых случаях доза увеличивается до 80 – 120 мг/сут., по достижении эффекта снижая дозу преднизолона по 5 мг через 3-5 дней до отмены. При рецидивах, стойкой неэффективности гормонотерапии показана цитостатическая терапия (имуран, циклофосфан. циклоспорин А). При неэффективности глюкокортикоидов и цитостатиков показана спленэктомия. Трансфузии эритроцитов при АИГА не показаны и проводятся только по жизненным показаниям по индивидуальному подбору. В случаях развития острой почечной недостаточности проводится гемодиализ, при необходимости - коррекция ДВС-синдрома.

Апластические анемии (АА) – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) и недостаточностью кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга. Одно из самых тяжёлых заболеваний с летальностью, превышающей 80%. Чистота составляет 5 случаев на 1 млн. населения в год, встречается чаще у лиц молодого возраста.

Этиология и патогенез.К возможным этиологическим факторам относят ряд лекарственных препаратов с миелодепрессивным действием – цитостатики, иммунодепрессанты, противосудорожные, а также химические вещества, в частности бензол. Ионизирующее излучение приводит к аплазии костного мозга в зависимости от дозы, интенсивности облучения и от объема пораженного костного мозга. Определенную роль играют инфекции (цитомегаловирусы, вирусы герпеса, гепатита, инфекционный мононуклеоз). В большинстве случаев АА не удается установить наличие этиологического фактора. В основе апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов:

1) поражение стволовой клетки;

2) нарушение иммунологического контроля гуморального или клеточного гемопоэза;

3) дефект поддерживающей функции микроокружения клеток кроветворения.

Особенность патогенеза АА в том, что реакция иммунной системы направлена против антигена (антигенов), появляющихся на цитоплазматиче-ской мембране стволовой клетки крови в результате мутации в её генетическом аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе к реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция с одной стороны несостоятельна, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной клетки, а с другой стороны — избыточна, т.к. блокирует развитие не только дефектной клетки, но и большинства нормальных стволовых клеток крови. Эти механизмы приводят к развитию цитопенического синдрома.

Клиническая картина.Клинические проявления АА разнообразны. Жалобы больных АА в первую очередь связаны с развитием анемии — повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах. Причиной обращения за медицинской помощью может послужить появление петехий и немотивированных синяков, кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных).Тяжесть течения заболевания обусловлены выраженностью анемического, геморрагического синдромов и возможными инфекционными осложнениями. Инфекционный синдром развивается при наличии нейтропении и понижении устойчивости к инфекционным агентам. При снижении гранулоцитов менее 0,5х10⁹/л, тромбоцитов менее 20х10⁹/л анемия считается тяжелой. Лимфатические узлы, печень, селезенка обычно не увеличены.

Диагностика.Лабораторные критерии апластической анемии: нормохромная (реже гиперхромная) анемия; ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности. Исследование пунктата костного мозга выявляет значительное уменьшение количества миелокариоцитов, снижение процентного содержания клеточных элементов гранулоцитарного ряда. Эритропоэз с выраженной задержкой созревания. Мегакариоциты отсутствуют или единичны. Основной метод, позволяющий диагностировать АА - трепанобиопсия с морфологическим исследованием биоптата, что выявляет аплазию костного мозга и замещение кроветворной ткани жировой.

Лечение.Основой терапии АА является использование кортикостеройдных и анаболических гормональных препаратов. Клинический протокол лечения включает глюкокортикоиды по преднизолону 1–2 мг/кг/сут. По достижении эффекта доза преднизолона снижается по 5 мг через 3–5 дней до отмены. У молодых пациентов с высокими показателями Т-лимфоцитов в периферии крови – свыше 35% и костном мозге более 10%, применяют антилимфоцитарный иммуноглобулин в дозе 20-40мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 5 дней. Современная комбинированная иммуносупрессивная программа в терапию АА включает и циклоспорин А, продолжительностью курса лечения не менее 12 мес. Все пациенты нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы. Проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

Основным и единственным патогенетическим методом лечения тяжелой АА является трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.

Дифференциальная диагностика анемий.

Дифференциальная диагностика анемий включает принцип исключения и проводится поэтапно с оценкой клиники, определения патогенетического варианта, их причины. Анамнез устанавливает время появления и развитие анемического синдрома, наследственный характер, связь с инфекциями, интоксикациями, хроническими заболеваниями. Объективным исследованием выявляют клиническую особенность анемического синдрома - сочетания с сидеропеническим или геморрагическим синдромом, или желтухой, гепатоспленомегалией; исключают лимфаденопатию, воспалительные и системные заболевания, опухоли.

В дифференциальной диагностике ЖДА исключают симптоматические анемии хронических заболеваний (системные, воспалительные, опухолевые и др.) и наследственные ГА – микросфероцитоз, талассемия. Анемии хронических заболеваний включают клинические признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого) и лабораторные критерии: нормальное или умеренно снижение содержание сывороточного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение количества сидеробластов в костном мозге (См. схема №1). Дифференциальная диагностика В₁₂-дефицитной анемии проводится с заболеваниями, характеризующимися цитопениями в крови: ГА, фолиеводефицитная, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, метастазы рака в костный мозг.

Гемолитические анемии в дифференциальной диагностике наряду с мегалобластными анемиями включают инфекционные гепатиты и патологию почек с развитием гемолитико-уремического синдрома. Для ГА характерна надпеченочная желтуха; в клинике инфекционных гепатитов нет спленомегалии, а в лабораторных исследованиях крови отсутствует анемия, определяются антигены вирусов гепатита В, С, простого герпеса, др., а также антитела к ним. При гемолитико-уремическом синдроме клиника основного заболевания сочетается с почечной недостаточностью и развитием ДВС-синдрома, отсутствуют специфические холодовые и тепловые антиэритроцитарные антитела.

Апластическая анемия относится к трудно распознаваемой патологии с дифференциальной диагностикой со многими заболеваниями: мегалобластные анемии, миелодиспластический синдром, но в первую очередь с острым лейкозом как имеющим сходные клинические проявления. В отличие от лейкозов в клинической картине АА отсутствует лимфопролиферативный синдром — печень, селезёнка, лимфатические узлы не увеличены. Облегчает диагноз морфологическое изучение костномозгового кроветворения.

С установлением анемии ввиду их многообразия проводится диагностический поиск основного патогенетического механизма снижения уровня гемоглобина. Рутинные лабораторные исследования периферии крови и скрининг (I,II) их исследований позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику анемий.I. Оцениваются:а) уровень снижения гемоглобина;б) изменение размеров и формы эритроцитов;в) среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH — N 27-35 пг), определяемое современным анализатором, или определяют степень насыщения эритроцитов Нв по цветовому показателю (ЦП- N 0,85-1,05);г) процентный уровень ретикулоцитов, которые отражают эритропоэтическую функцию костного мозга.

В диагностике наследственных ГА высоко информативно микроскопическое исследование периферической крови, позволяющие выявить характерные изменения формы эритроцитов (сфероциты, овалоциты, стоматоциты, акантоциты, мишеневидные и серповидные эритроциты и др.) и их процентное содержание.

II.В биохимических исследованиях информативно:

а) при микроцитозе, сниженном цветовом показателе (≤ 0,8) — исследование феррокинетики (сывороточное железо (СЖ), железосвязывающая способность сыворотки, ферритин в сыворотке), что позволяет провести дифференциальную диагностику ЖДА, анемий хронических заболеваний (АХЗ) (инфекции, опухоли и т.д.) и некоторых форм ГА – микросфероцитоз, талассемия;

б) при выявленном ретикулоцитозе (2% и более) — СЖ, билирубин, АЛАТ, АСАТ.

На этапе специализированных исследований высокую диагностическую ценность имеют тесты на выявление аутоиммунного гемолиза — реакция Кумбса (прямая и непрямая), проба Хема и др. При выявленном гемолизе эритроцитов определяется их осмотическая резистентность. В норме гемолиз начинается при 0,44% раствора NaCl (min резистентность — 0,46-0,42%). Полный гемолиз наступает при 0,32% (max резистентность — 0,34-0,30%). Снижение резистентности с начальным гемолизом от 0,50% до 0,70% отмечается при наследственном сфероцитозе и аутоиммунных гемолитических анемиях. Повышение резистентности с полным гемолизом при 0,30% и менее — при талассемии.

При анемиях с лейкемойдной реакции, панцитопенией, подозрениями на миелопролиферативные процессы, а также с целью оценки состояния гемопоэза и исключения неопластических заболеваний проводится морфологическое исследование костного мозга. При цитологическом исследовании костномозгового пунктата следует учитывать, что активные терапевтические вмешательства до начала этого исследования могут изменить характеристику кроветворения, например, введение даже однократно суточной дозы витамина B₁₂ переводит мегалобластическое кроветворение к норме.

Дифференциальная диагностика вторичных анемий включает поиск заболеваний лежащих в её основе у пациента и требует целенаправленных инструментальных исследований с оценкой состояния внутренних органов (ЖКТ, легких, ССС, мочеполовой системы), эндокринной системы и др.

Примеры формулировки диагноза:

• Хроническая железодефицитная анемия средней тяжести.

• Хроническая макроцитарная В₁₂-дефицитная анемия, вторичная, полипоз желудка.

• Наследственная микросфероцитарная анемия легкая форма, спленомегалия.

• Аутоиммунная идиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический криз.

• Апластическая анемия, медикаментозная клинико-гематологическая компенсация.

Профилактика анемий включает ряд мероприятий: полноценноепитание с достаточным содержанием в пище животного белка и витаминов; своевременное выявление и устранение факторов, приводящих к развитию анемии (хронической кровопотери и др.); санация очагов хронической инфекции (тонзиллэктомия, лечение или удаление кариозных зубов, гранулём и др.); исключение факторов, способствующих аллергизации организма (необоснованное назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др.); соблюдение безопасности при работе с профессиональными вредностями; широкая санитарно-просветительная работа и борьба со злоупотреблением алкоголем.

Диспансерное наблюдение организуется в соответствии с требованиями руководящих документов. Основные лечебно-профилактические мероприятия включают рациональное питание, устранение профессиональных вредностей, а также курсовое лечение препаратами железа, витаминами; по показаниям - поддерживающая гормональная терапия. При неблагоприятном течении – госпитализация.

Освидетельствование военнослужащих с анемиями проводится после стационарного обследования и лечения. При выраженной и быстро прогрессирующей анемии с отсутствием эффекта от проводимого лечения, что отмечается приапластической и некоторых видах гемолитической анемии, все военнослужащие признаются не годными к военной службе с исключением с воинского учета. В случаях удовлетворительного, но не стойкого эффекта от проводимой терапии военнослужащие по призыву не годны к военной службе с исключением с воинского учета, а годность военнослужащих по контракту определяется индивидуально.