Наблюдение за новорожденным ребёнком на уча­стке

Посещение врача и медицинской сестры новорождённого ребёнка проводится в день выписки или на следующий день после выписки ребёнка из родильного дома (если не возможно участковому врачу, то по неотложной помощи или дежурному врачу). Последующие патронажи врач делает в 10 и 21 день. Медицинская сестра посещает новорожденного ребёнка ежедневно до заживления пупочной ранки. Затем 1 раз в неделю. В месячном возрасте новорождённый ребёнок приглашается на приём в детскую поликлинику.

Доношенный зрелый новорождённый ребёнок громко кричит, хорошо удерживает тепло, у него выражены активные движения конечностей, по­вышен тонус в сгибателях, хорошо вызываются физиологические рефлексы.

При оценке общего состояния новорождённого ребёнка учитывается те­лосложение, строение туловища, наличие стигм дизэмбриогенеза, расположение пуповинного остатка, исчерченность кожи стоп, ладоней, выраженность подкожно-жирового слоя, наличие отёков, пастозности, плотность костей, симптом «щелчка», форма грудной клетки, тип дыхания, данные пальпации, перкуссии, аускультации всех систем.

Неврологическое обследование новорождённых детей имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному периоду. Обсле­дование совершается в последовательности, целью которой является наи­меньшее беспокойство ребёнка. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания но­гами вниз и в последнюю очередь – на животе. Прежде всего обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног. Определяют позу ребёнка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, костных пластин, асиммет­рий, а также кровоизлеяний в кожу головы, лица, склеры глаз, мошонку. Проверяют целостность костей (чаще всего переломы ключиц).

Черепно-мозговые нервы:

1 пара – обонятельный нерв – ароматические вещества вызывают гримасу на лице ребёнка, двигательное беспокойство, крик.

П пара – зрительный нерв – на яркий свет новорождённый щурится и по­ворачивает голову и глаза к источнику света. Внезапное освещение вызывает смыкание век и слабое разгибание головы. К 3-5 дню жизни от­мечается короткое зрительное сосредоточение (3-5 сек). Мигательный рефлекс появляется только к 2-м мес.

111, 1V, V1 пары – глазодвигательный, боковидный, отводящий нервы. При их оценке определяют форму и величину зрачков, зрачковые реакции на свет, спонтанные движения глазных яблок. Выявляют анизокорию, ко­соглазие (сходящееся или расходящееся), симптом Грефе, симптом «заходящего солнца». «Симптом заходящего солнца» может наблюдаться у здоровых новорожденных в первые дни жизни: при быстром переводе ребёнка из горизонтального положения в вертикальное – глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над глазным яблоком появляется полоска склеры. Через несколько сек глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2-х недель, а также симптома Грефе свидетельтвует о внутричерепной гипертензии. С 9-10 дневного возраста новорождённые начинают следить за движущимся предметом, окрашенным в яркий цвет, но не поворачивая за ним головы. К месячному возрасту появляется содружественный поворот головы и глаз за предме­том.

V, V11 пары – тройничный и лицевой нервы. Обращают внимание на положение нижней челюсти (нет ли её смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубной складки. Проверяют конъюнктивальный, крнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы.

Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы проверяем путём дотрагивания ваткой до конъюнктивы и роговицы – новорожденный при этом производит смыкание век.

Орбикулопальпебральный рефлекс проверяется путём удара пальцем или молоточком по верхней дуге орбиты – при этом новорождённый смыкает веки на соответствующей стороне.

Поисковый рефлекс – рефлекс Куссмауля – при поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы – опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен за 30 мин до кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса. Поисковый рефлекс сохраняется до 3-4 мес, затем угасает.

Хоботковый рефлекс – вызывается быстрым ударом пальца по губам. При этом новорождённый вытягивает губы вперёд. Сохраняется до 2-3 мес.

Сосательный рефлекс – при введении указательного пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется на протяженн всего первого года жизни ребёнка.

V111 пара – слуховой и вестибулярный нервы – проверяют слухопаль­пебральный рефлекс – при применении звукового раздражителя у ребёнка отмечается смыкание век, появление двигательного беспокойства, испуга.

В первые дни жизни ребёнка при повороте головы может наблюдаться установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Наличие же крупноразмашистого или постояноого мелкоразмашистого нистагма (горизонтального, вертикального, ротаторного) свидетельствует о поражении ЦНС.

1Х и Х пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Обращают внимание на глотание ребёнка, звучность голоса при крике, синхронность сосания, глотания и дыхания, на наличие попёрхивания и захлёбывания во время еды. Определяют подвижность и рефлекс мягкого нёба, глоточный рефлекс.

Х1 пара – добавочный нерв – проводят осмотр и пальпацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проверяют возможность поворота головы в обе стороны, наличие кривошеи.

Х11 пара – подъязычный нерв – определяют положение языка во рту – по средней линии или имеется отклонение в сторону, его движение, участие в акте сосания, наличие тремора, фибриллярных подёргиваний, атрофии.

Рефлекторно-двигательная сфера.

Обследование двигательной сферы начинают с наблюденя за положением ребёнка, наличием у него спонтанных движений конечностей. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, поэтому руки и ноги нходятся в согнутом сотоянии, ноги слегка разведены в бёдрах, кисти рук сжаты в кулачке. В разгибателях головы и шеи мышечный тонус несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме имеется лёгкая тенденция к запрокидыванию головы назад. Лёжа на спине новорожденный самостоятельно поворачивает голову в сторону. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 сек.

Затем исследуют пассивные движения во всех суставах, определяют мышечный тонус, сухожильные рефлексы, проверяют их симметричность. Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными у новорожденных являются коленные. В последнее время основные безусловные рефлексы ребёнка разделяют на две большие группы:

1. сегментарные двигательные автоматизмы, к которым относятся оральные и спинальные автоматизмы;

2. надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

К оральным двигательным автоматизмам относятся: сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы (описанные выше) и ладонно-ротовой рефлекс, или рефлекс Бабкина, который проверяется путём надавливания большим пальцем на область ладони новорожденного. При этом ребёнок открывает рот и сгибает голову. Вялость рефлекса, быстрая его истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении ЦНС. Рефлекс исчезает к 3-х мес возрасту.

К специальным двигательным автоматизмам относятся: хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической ходьбы, ползанья, Галанта, Переса, защитный рефлекс новорожденного. Вся группа перечисленных рефлексов также, как и флексорная физиологическая гипертония с 3-4 –х недель жизни ребёнка постепенно в различной последовательности угасают, заменяясь более сложными сочетанными физиологическими функциями.

Оценка физического развития новорожденного ребёнка проводится на основании анализа антропометрических данных. При оценке этих показателей следует учитывать рост и массу ребёнка. Определение массо-ростового показателя необходимо для установления отсутствия гипотро­фии новорожденного. Окружность головы новорожденного измеряют по большому диаметру. У доношенных детей он колеблется от 33 до 37 см. При рождении окружность головы не должна превышать окружность грудной клетки более, чем на 1-2 см. Средняя норма окружности головы новорожденного ребёнка с массой 3000-3500 и ростом 50-52 см равна 35-36 см. У новорожденных при родовой конфигурации головки в результате наложения друг на друга черепных швов окружность головы при рожде­нии может быть несколько меньше. В этих случаях увеличении окружно­сти головы в первые 2 нед после рождения может быть несколько больше нормы.

У здоровых новорожденных опорожнение кишечника происходит 3-5 раз в сутки. Стул обычно мягкий, кашицеобразной консистенции, желтоватой окраски. Формирование микробного биоценоза заканчивается к 7-9 суткам.

В первые дни новорожденный мочится 4-5 раз. К концу первой недели мочеиспускание учащается до 15-25 раз. Здоровые новорожденные выделяют 50-70 мл мочи на 1 кг массы со слабо кислой реакцией.

Участковому педиатру необходимо определить, к какой клинической группе относится новорожденный ребёнок. Выделяют следующие клинические группы новорожденных детей:

1. доношенные дети, родившиеся при сроке 38-40 недель беременности с массой тела более 2501 г, ростом более 47 см, морфологически и функ­ционально соответствующие гестационному возрасту;

2. недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее 38 нед, массой тела менее 2500, ростом менее 47 см. Недоношенные дети м.б. незрелые, зрелые, с внутриутробной гипотрофией;

3. незрелые дети – это дети, не соотвтествующие по степени зрелости гестационному возрасту. Они могут быть доношенными и недоношен­ными.

4. Переношенные дети, родившиеся при сроке беременности свыше 42 нед и имеющие клинические признаки переношенности.

5. Дети с внутриутробной гипотрофией – массо-ростовой показатель у них меньше нормы (норма 60-80) или имеются клинические признаки внутриутробной гипотрофии.

6. Дети маленькие к сроку беременности – с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствии с гестационным возрастом, отстающие в росте пропорционально массе тела.