29

Новорождённый и уход за ним в условиях поликлиники.

Период новорождённости – от рождения и до 28 дней – характеризуется бурным преобразованием физиологических функций ребёнка в связи с при­способлением его к совершенно новым условиям существования. Органы и системы новорожденного имеют свои анатомо-физиологические особенно­сти:

Система крови – новорожденный ребёнок имеет относительно больший объём крови, что связано с обеспечением более высокого уровня обмена ве­ществ.

• депонирующая функция селезёнки выражена слабо, в следствие чего ос­новная масса крови находится в циркулирующем пуле;

• вязкость крови у новорожденного выше, чем у взрослого, что связано с высоким содержанием эритроцитов;

• гематокритное число новорождённого ребёнка составляет 54%, в то время как у взрослого 40-48%. Это обусловлено также высоким содержанием эритроцитов и большим средним объёмом отдельного Эр;

• реакция плазмы крови характеризуется сдвигом в кислую сторону. Ацидоз носит метаболический характер;

• концентрация Эр сразу после рождения составляет в среднем 5,9 * 10¹²/л, к 9-15 дню их количество снижается до 5,4* 10¹²/л, а к концу первого ме­сяца жизни – до 4,7* 10¹²/л. Снижение содержания Эр объясняется их ин­тенсивным разрушением на протяжении всего периода новорождённости;

• продолжительность жизни Эр у новорожденного составляет 70-90 суток при 120 у взрослого. Это связано с недостаточной способностью Эр новорожденного к деформации, которая обеспечивает его прохождение через капилляры. Сферическая форма Эр новорожденного в отличие от дисковидной формы Эр взрослого не позволяет последнему хорошо деформироваться при прохождении через кровеносные капилляры, площадь поперечного сечения которых нередко меньше диаметра Эр. Кроме того, снижение способности Эр новорожденного поддерживать дисковидную форму связано и с высокой вязкостью цитоплазмы, обу­словленной повышенным содержанием в Эр гемоглобина;

• для Эр новорожденного ребёнка характерен анизоцитоз: диаметр Эр ко­леблется от 3 до 10 мкм. Вместе с тем, средний диаметр Эр у новорождён­ного выше, чем у взрослого – 8,1 мкм у новорождённого и 7,5 мкм у взрослого;

• в первые сутки после рождения относительно велико содержание ретикулоцитов. Их количество уменьшается с 4,5% в первые часы после рождения до 0,6% к 8-ым суткам;

• у новорожденного имеются Эр как с высокой, так и с низкой ОРЭ. Это связано с наличием Эр, существовавших ещё у плода и с интенсивным об­разованием новых Эр;

• СОЭ у новорожденных равна 1-2 мм. Малая скорость оседания Эр объяс­няется в основном низкой концентрацией глобулинов сыворотки крови;

• после рождения идёт смена фетального Нв на Нв взрослого. Разновидно­сти молекул Нв имеют идентичные простетические группы (гемы) и отличаются структурой белковой молекулы (глобина). У доношенных но­ворождённых фетальный Нв составляет около 70%, остальное количество представлено НвА. В крови у части новорождённых встречаются в небольшом количестве аномальные формы Нв – Нв Бартс, НвН, Нв Лепоре. Все они характеризуются плохой отдачей кислорода тканям. В конце 2-ой недели жизни ребёнка НвА составляет около 50%. К концу первого месяца подавляющее количество Нв представлено НвА;

• кровь новорождённого через час после рождения содержит 208 г/л. В те­чение первых суток его количество ещё больше возрастает, а к 9-15 дню снижается до 190 г/л. К концу первого месяца жизни Нв составляет 145 г/л. Снижение содержания Нв продолжается на протяжении первого полугодия жизни ребёнка, достигая минимальных величин – 120 г/л к 7-ми месячному возрасту;

• цветной показатель в течение первой недели после рождения имеет вели­чины от 0,9 до 1,3 , что связано с высоким содержанием Нв в Эр;

• новорождённому ребёнку свойственен физиологический лейкоцитоз. Максимальная концентрация лейкоцитов наблюдается в течение первых суток после рождения и составляет 16,0*10⁹/л. затем количество их постепенно снижается. Уменьшение концентрации лейкоцитов может происходить постепенно, или же между 4 и 9 сутками отмечается неболь­шое их увеличение;

• для лейкоцитов новорождённых характерна высокая осмотическая устой­чивость. В крови велико содержание незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов). Диаметр нейтрофила у новорождённого больше, чем у взрослого. Двигательная и фагоцитарная активность нейтрофильных фагоцитов у новорождённых несколько ниже, чем у взрослых;

• относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов значительно варь­ирует В первые сутки после рождения нейтрофилы составляют 68% от общего количества лейкоцитов, а лимфоциты – 25%. Начиная со 2 суток относительное количество нейтрофилов снижается. А лимфоцитов возрастает. В возрасте 6-ти дней содержание нейтрофилов и лимфоцитов выравнивается – первый физиологический перекрёст. Затем продолжается снижение нейтрофилов и увеличение лимфоцитов. На 2-3 мес. жизни ко­личество лимфоцитов достигает максимума – 60-68%. В возрасте =6 лет второй перекрёст;

• количество тромбоцитов у новорожденного ребёнка близко к концентра­ции взрослого, но много юных форм. Агрегация Тр при повреждении со­судистой стенки выражена слабее в следствие сниженного содержания тромбоцитарных факторов и серотонина;

• содержание фибриногена при рождении ниже и достигает уровня взрослых ко 2-4 дню;

• содержание факторов свёртывания крови ниже, чем у взрослых, тем не менее время свёртывания и длительность кровотечения составляют соответственно 5-5,5 мин и 2-4 мин.

Сердечно-сосудистая система.

• Сердце новорожденного находится над высоко расположенной диафрагмой и имеет округлую форму.

• Предсердия больше по объёму, чем желудочки.

• Толщина стенок правого и левого желудочков практически одинакова. Мышечные волокна тоньше, поперечная исчерченность их выражена сла­бее.

• При возникновении лёгочного дыхания значительно возрастает ток крови через малый круг кровообращения – следствием этого является закрытие овального окна. Его полное зарощение наблюдается к 5-7 мес.

• Сразу после рождения происходит сужение артериального протока. Появ­ляется последовательное течение крови через малый и большой круги кровообращения.

• Частота сердечных сокращений у новорожденного составляет 140 в 1 мин.

• Систолический объём крови мал (3-4 мл), но кровообращение осуществ­ляется с высокой активностью. Минутный объём крови составляет 450-560 мл в мин. Большой минутный объём обеспечивается высокой часто­той сердечных сокращений.

• На протяжении 20-30 дней после рождения происходит уменьшение массы за счёт правого желудочка. Затем начинается увеличение массы ле­вого желудочка. Эти изменения связаны с уменьшением сопротивления в малом круге кровообращения и увеличением сопротивления в большом круге кровообращения.

• В первые минуты после рождения систолическое давление повышается с 50-60 мм до 85-90 мм, что объясняется выключением плацентарного кро­вообращения. К 7-10 дню систолическое давление несколько снижается и составляет 80 мм рт. ст. Диастолическое давление в первые сутки составляет 36 мм, к 7-10 дню оно повышается до 43 мм.

• Пульсовые колебания артериального давления относительно велики не­смотря на частую частоту сердечных сокращений, что является следст­вием низкого удельного сопротивления сосудов.

• ЭКГ новорождённого имеет свои особенности: в 1 стандартном отведении зубец Р маленький, а S – глубокий, его амплитуда в 2-3 раза больше амплитуды Р. В 111 стандартном отведении, наоборот, зубец Р имеет большую амплитуду, а S – мал. Электрическая ось сердца направлена вправо. Кроме того, у новорождённого относительно велики зубцы Р и Т.

• На ФКГ у новорожденных часто отмечаются 111 и 1V тоны, при этом 1 тон у новорожденного короче, а П продолжительнее, чем у взрослых.

• Относительно большая величина минутного объёма, низкое удельное со­противление периферических сосудов, малые размеры тела обуславли­вают меньшее, чем у взрослых время кругооборота крови: 12 сек у новорожденных при 22 сек у взрослых.

Система органов дыхания.

• Масса лёгких у новорожденного ребёнка около 50 г. Ацинусы недостаточно дифференцированы.

• Количество альвеол в 10 раз, а их диаметр в 3-4 раза меньше, чем у взрос­лых.

• Лёгкие до начала вентиляции заполнены жидкостью. Аэрация лёгких за­канчивается ко 2-4 дню после рождения.

• Рождение ребёнка вызывает резкие изменения состояния дыхательного центра, приводящие к началу вентиляции. Первый вдох наступает, как правило, через 15-70 сек после рождения, обычно после пережатия пуповины, но иногда до него. Основным условием возникновения первого вдоха является наличие в крови гуморальных раздражителей дыхания: СО², Н⁺, недостаток О². Однако сами по себе гиперкапния, ацидоз и ги­поксия не объясняют наступление первого вдоха. Вторым фактором, сти­мулирующим появление первого вдоха, является резкое усиление афферентных импульсов от рецепторов кожи (холодовых и тактильных), проприорецепторов, вестибулорецепторов, наступающее в процессе родов и сразу после рождения. Эти импульсы активируют ретикулярную формацию, которая повышает возбудимость нейронов дыхательного цен­тра. Третьим фактором, способствующим возникновению первого вдоха, является устранение торможения дыхательного центра. Раздражение жид­костью рецепторов. Расположенных в области ноздрей ребёнка, сильно тормозит дыхание. Поэтому сразу после рождения головки плода удаля­ется слизь с лица и из носовых ходов. Таким образом, первый вдох плода является результатом действия многих факторов.

• Грудную клетку новорожденного сравнивают с конусом. Рёбра расположены под большим углом к позвоночнику.

• Спокойное дыхание у новорождённого является диафрагмальным. Ново­рождённые всегда дышат носом.

• Частота дыхания высока 30-70 в мин.

• Дыхательный объём мал, всего около 17 мл.

• Воздухоносные пути узкие, их аэродинамическое сопротивление в 8 раз выше, чем у взрослых.

• Лёгкие новорождённого характеризуются низкой растяжимостью.

• Дыхательная периодика у новорожденного нерегулярная. Серии частых дыханий чередуются с более редкими. Относительно часто возникают глубокие вдохи. Могут быть апноэ продолжительностью 3-5 сек.

• Деятельность дыхательного центра новорожденного координируется с ак­тивностью центра сосания и глотания. Во время кормления ребёнка частота дыханий обычно соответствует частоте сосательных движений, причём, центр сосания навязывает дыхательному центру свою более высокую частоту возбуждения. Во время акта глотания дыхательные пути перекрываются приблизительно на 1 сек и отделяются от глотки мягким нёбом и надгортанником, голосовые связки при этом смыкаются.

Пищеварительная система.

• Ротовая полость новорожденного относительно небольшая. Акту сосания способствуют поперечные складки слизистой оболочки губ, расположен­ные в толще щёк комочки Биша и валикообразные утолщения дёсен.

• Акт сосания состоит из трёх последовательных фаз: аспирации, сдавливании соска и проглатывания пищи. Каждому глотательному движению предшествуют 3-4 сосательных.

• Слюнные железы развиты недостаточно, слюны выделяется мало.

• Язык новорождённых короткий, широкий, относительно большого раз­мера.

• Твёрдое нёбо плоское. Мягкое нёбо расположено более горизонтально.

• Пищевод новорожденного имеет воронкообразную форму. Мышечные слои развиты слабо.

• Желудок цилиндрической формы, расположен горизонтально. Кардиаль­ный сфинктер имеет низкий тонус. Вход в желудок широкий.

• Активность ферментов и кислотность желудочного сока снижены.

• Вместимость желудка новорождённого ребёнка составляет 30-35 мл. к году возрастает до 200-300 мл.

• Моторная деятельность желудка отличается низким ритмом.

• Газовый пузырь в желудке относительно велик.

• Эвакуация содержимого желудка при кормлении грудным молоком про­исходит за 2-3 часа. Питательная смесь на основе коровьего молока задерживается в желудке на 3-4 часа.

• Длина кишечника новорожденного по отношению к длине тела больше, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечника тонкая, ворсинок мало, мышечная оболочка развита слабо. Слизистая однако обладает высокой ферментативной активностью. За счёт чего у новорожденного идёт активное мембранное пищеварение, компенсируя низкую активность по­лостного пищеварения.

• В первые часы после рождения ребёнка происходит освобождение ки­шечника от первородного кала – мекония. В течение первых 3-5 часов ме­коний стерилен, позднее в нём появляются микроорганизмы. На 4-5 день жизни ребёнка меконий из кала исчезает.

• У новорожденного ребёнка дефекация происходит в связи с каждым кормлением – 5-7 раз в сутки. При смешанном и искусственном вскармли­вании реже. Кал у детей при естественном вскармливании имеет конси­стенцию мягкой мази, оранжево-жёлтого цвета, кислого запаха. Количе­ство его 1-3 г на 100 г принятой пищи. При искусственном вскармливании кал более густой консистенции, щелочной реакции с более резким запахом.

• Ребёнок рождается со стерильным ЖКТ. Асептическая фаза продолжается 10-20 часов. С 4-х суток в ЖКТ начинают развиваться микроорганизмы. С 5-6 суток ребёнок вступает в третью фазу – стабилизации микрофлоры, которая продолжается 2 недели. Фаза стабилизации затягивается у недоношенных, при позднем прикладывании к груди, при раннем искусственном вскармливании.

• Печень новорожденного ребёнка относительно велика и составляет около 4% массы его тела. Желчный пузырь мал и узок, заложен глубоко в паренхиме печени. Ёмкость его до 3-х мес возраста около 3,2 мл. Желче­образование происходит достаточно интенсивно, но абсолютное количе­ство желчи не велико. В желчи новорождённого содержание желчных ки­слот, холестерина, солей ниже, а муцина и пигментов выше, чем у взрослых. Бедность желчи желчными кислотами иногда является причи­ной недостаточного усвоения новорождённым ребёнком жиров и появле­ния у него стеатореи.

• Поджелудочная железа имеет массу 2-4 г, секреция панкреатических фер­ментов снижена, постепенно нарастает к концу первого мес.

Мочевыделительная система.

• У новорождённого корковое вещество почки содержит много недиффе­ренцированных почечных телец, не полностью развита и канальцевая часть нефрона.

• Ёмкость клубочковой фильтрации низкая. Реабсорбция веществ в прокси­мальном отделе нефрона происходит медленно.

• Почки новорождённого обладают низкой концентрационной способно­стью, в основе которой лежит незрелость поворотно-противоточной системы и нечувствительность почки новорожденного к вазопрессину.

• У новорожденного не развито чувство жажды. Поэтому они склонны к де­гидратации.

• В первые 12 часов после рождения мочеиспускание может отсутствовать. В последующие 5 дней оно не превышает 4-5 раз в сутки. К концу первой недели частота мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз.

• Суточный ритм выведения мочи появляется у ребёнка к концу первого месяца жизни.

Система терморегуляции.

• Температура тела новорожденного ребёнка зависит от температуры окру­жающей среды. Понижение температуры тела происходит без внешних тревожных признаков, без крика, двигательного беспокойства.

• Суточная кривая температуры новорожденного ребёнка имеет изломан­ный вид, что отражает неустойчивость ритма обменных процессов. Лишь к концу 4-ой недели появляется преобладание дневной температуры над ночной.

• Теплоотдача у новорождённого происходит более интенсивно в следствие большой поверхности тела, приходящейся на единицу массы.

• Новорождённые легко перегреваются, что обусловлено малой массой, близостью термоиндифферентной зоны к температуре тела, недостаточ­ным потоотделением.

• Интенсивность теплопродукции у новорождённых невысока.

• Новорождённый ребёнок не даёт холодовой дрожи.

• При быстром охлаждении у новорождённых возникают обобщённые дви­жения, сопровождающиеся криком.

Нервная система.

Морфологические особенности мозга новорождённого ребёнка в значитель­ной мере определяют его функциональные особенности. Различная степень зрелости мозговых структур и миелинизация связывающих их путей, убы­вающая от ствола к коре. Приводит к относительной бездеятельности корко­вых структур, особенно новой коры. В связи с этим ниже лежащие структуры фактически работают бесконтрольно по своим более примитивным законам. Высшим центром, регулирующим двигательные акты, является паллидум. С возрастом утрачивается функциональное преобладание подкорковых аппара­тов в деятельности головного мозга и повышается дифференцирующее и ко­ординирующее значение функции коры больших полушарий головного мозга.

Психомоторное состояние новорождённого ребёнка отличается большим своеобразием. У него уже отмечаются элементы примитивной психики. От­носительная зрелость рецептурного аппарата вызывает недифференцирован­ные ощущения у новорождённого, выражающиеся в эмоциональных реак­циях, преимущественного характера (крик). Конец первого и начало второго месяцев жизни можно считать поворотным пунктом в развитии психической деятельности - появляются специфические человеческие реакции: ответная улыбка на приветливый человеческий голос, подражательная реакция (крик одного ребёнка вызывает крик другого) и др.