Шумы функциональные

1. Мышечного происхождения. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда возникают шумы. Они появляются из-за неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Это наблюдается в области левого предсердно-желудочного отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в 3-4- межреберье около левого края грудины. Снижение тонуса мышц может быть при острых или хронических дистрофических изменениях миокарда после миокардитов, при нарушении обмена сердечной мышцы (гликогеноз, мукополисахаридозы).

Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разнообразна, однако им свойственно, в отличие от органических, малая интенсивность, систолический характер и его изменения при перемене положения ребенка, физической нагрузке, во времени.

2. Шум внесердечного происхождения. Чаще это шум легочной артерии, в районе её бифуркации при делении интенсивного потока крови.

Аускультацию сосудов осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса.

Аорта выслушивается в яремной ямке или справа от рукоятки грудины. Сонная артерия выслушивается у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани.

Подключичная артерия – под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма).

Бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедрами, повернутыми кнаружи.

Тоны над сосудами возникают или из-за резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления (при недостаточности аортальных клапанов).

Шумы в артериях определяются при их сужении или расширении, при резком увеличении скорости кровотока.

При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы становятся двойными. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье – хорошо выслушиваются над бедренной артерией.

Измерение АД методом Н.П. Короткова осуществляется возрастными манжетами.

Пальпаторно исследование пульса: на лучевой, височной, сонной, подключичной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артериях тыла стопы.

Основные характеристики пульса даются по пульсу лучевой артерии на тыльной внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом, в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней мышцы.

Пальпаторно оценивают свойства пульса:

1. Ритмичность - регулярный

- нерегулярный

2. Напряжение - твердый

- мягкий

3. Наполнение - полный

- пустой

4. Величина - большой или высокий

- малый

- нитевидный

5. Равномерность - равномерный

- альтернирующий

6. Форма - ускоренный

- замедленный

Число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца:

пульс монокротический

пульс дикротический

Особенности экг-исследований у детей.

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики состояния сердца.

Исследование ЭКГ у детей проводится по общепринятой методике.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей.

Зубец Р – отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая – левого. У здоровых детей его продолжительность 0,1 с. В 111 стандартном отведении зубец Р может быть двухфазным, отрицательным, сглаженным.

Интервал РQ или РR – включает в себя и зубец Р. Интервал меняется с частотой пульса. У новорожденных он равен 0,08 – 0,14 с., у грудных – 0,08 – 0,16 с., у старших детей – 0,10 – 0,18 с.

Зубец Q – непостоянный на ЭКГ, может быть глубоким в III отведении.

Зубец R – всегда направлен вверх, кроме врожденной декстракардии. У новорожденных могут быть колебания высоты зубца.

Зубец S – непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто глубокий в I стандартном отведении.

Комплекс желудочковый QRS – отражает распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация). Длительность его 0,35 – 0,40 с. Весь этот период принято считать электрической систолой сердца.

Интервал QT – фаза возбуждения. От начала зубца Т до его окончания – фаза окончания возбуждения.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положения сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях I и III и отложением этих величин на соответствующих координатах треугольника Эйнтховена.

У новорожденных ЭОС отклонена вправо, величина угла L 135-150⁰, в 1 год угол L 90-75⁰, а у старших ~ 35⁰.

Новорожденные дети:

В I стандартном отведении имеют зубец R – маленький, зубец S – глубокий, его амплитуда в 2-3 раза больше зубца R. В III стандартном отведении наоборот зубец R имеет большую амплитуду, а зубец S – малую. Это говорит о том, что ЭОС направлена вправо. Правограмма является следствием большой массы правого желудочка. У новорожденных относительно зубца R велики зубцы Р и Т – это за счет большой массы предсердий.

В 3-4 месяца правограмма сменяется нормограммой. Зубец R увеличивается, уменьшается зубец Q, зубец Т – увеличивается. Изменяется длительность интервалов и соотношение зубцов в стандартных отведениях.

Перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5-6 лет.

Зона одинаковой амплитуды зубца R и зубца S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 месяц переходная зона смещается до отведений V₃ - V₄ . В 1 год переходная зона находится в области V₂ – V₃. После 6-ти лет - она в отведении V_2, и во всех грудных отведениях, за исключением V₁, доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S.

Увеличение высоты зубца R с заостренной вершиной – при гипертрофии правого предсердия, а расширение его с расщеплением встречается при гипертрофии левого предсердия.

Удлиненный интервала РQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т.е. блокаде.

Укорочение же его – важный признак синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса), желудочковых экстрасистолиях, желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Снижение вольтажа зубцов комплекса бывает при воспалительных или дистрофических процессах миокарда.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях в сочетании с высоким зубцом R – бывает при гипертрофии правого желудочка.

Сочетание глубокого, расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и измененным интервалом S-T и зубцом Т – симптомокомплекс очагового поражения миокарда. Интервал ST вначале выше изоэлектрической линии, а потом опускается и становится отрицательным. При гипертрофии левого желудочка зубец R в отведении V ₃ больше, чем в отведении V₆.