Лекция (2)
Аускультативные точки сердца.
При аускультации сердца важно соблюдение ряда правил.
Если позволяет состояние больного, то следует выслушивать сердце в двух положениях – стоя и лежа на спине, в ряде случаев – лежа на левом боку.
Аускультацию сердца можно проводить без задержки дыхания, при спокойном, обычном дыхании..
При аускультации требуется тишина, в помещении должна быть адекватная температура.
Клапаны сердца расположены ближе к основанию и примыкают друг к другу. Аускультацию митрального клапана лучше проводить на верхушке сердца.
Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка справа, на месте прикрепления 5 ребра к грудине.
Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье у правого края грудины.
Легочную артерию – во 2-м межреберье у левого края грудины.
Прослушивают обычно в следующей последовательности:
митральный клапан;
аортальный клапан;
клапан легочной артерии;
трехстворчатый клапан
точка Боткина – выслушивается в месте прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины. Здесь прослушиваются шумы, возникающие при недостаточности клапанов аорты.
При выслушивании слышны тоны сердца.
Тоны сердца – это звуки определенной высоты, возникающие при работе сердца и воспринимаемые ухом при аускультации.
У здоровых людей во всех точках слышны 2 тона – 1 и 11.
Первый тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания, и поэтому называется систолическим.
Второй тон возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации. Второй тон называется еще диастолическим.
Первый тон слышен после диастолической паузы сердца (большая пауза).
Второй тон слышен после малой паузы: 1 тон – малая пауза, 11 тон – большая пауза и т.д.
Оба тона сердца хорошо выслушиваются на всех аускультативных точках и над всей пердсердечной областью.
На верхушке сердца лучше слышен 1 тон после длинной паузы, совпадает во времени с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.
На основании – 11 тон следует после малой паузы и совпадает с периодом отсутствия пульса на сонной артерии или верхушечного толчка.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться у здоровых детей, но полных. У больных – при эмфиземе легких, плевритах, перикардитах, миокардитах. Резкое ослабленные тоны сердца носят название глухих, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов.
Усиление обоих тонов бывает у худых детей.
Акцент 1 тона (усиление) имеет диагностическое значение. При митральном стенозе, т.к. из-за сужения желудочкового отверстия к концу диастолы остается много крови. Она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек. Поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови. Когда начинается диастола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Отсюда возникает сильный звук захлопывания клапанов (акцент 1 тона) или “хлопанье” 1-го тона.
Усиление 1 тона может встречаться и при аритмии сердца (мерцательной): из-за десинхронизации работы сердца периодически возникает одновременное сохранение предсердий и желудочков. Что приводит к значительному усилению 1 тона – появлению пушечного тона Стражеско.
Усиление 1 тона в 4-й аускультативной точке – отмечается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Ослабление 1 тона на верхушке – при недостаточности митрального клапана. Вследствие сморщивания клапанов и неполного закрытия атриовентрикулярного отверстия (АВО), выпадает клапанный компонент 1 тона и снижается мышечный компонент.
При недостаточности клапанов аорты, 1 тон на верхушке также ослабевает из-за сильного переполнения кровью левого желудочка с последующим преждевременным и очень плотным смыканием митрального клапана, что приводит в начале систолы м к десинхронизации и ослаблению клапанного компонента 1 тона.
Усиление или акцент 2-го тона на аорте – признак чаще всего повышения артериального давления в большом круге кровообращения (стеноз перешейка аорты, гипертоническая болезнь). Акцент 2-го тона может наблюдаться и без повышения АД – при кальцификации створок аортального клапана (кальциноз клапанов при гипервитаминозе Д, атеросклерозе).
Ослабление 2-го тона на аорте может наблюдаться при недостаточности клапанов аорты, а также сужении устья аорты.
Усиление 2-го тона на легочной артерии связано с повышением давления в малом круге кровообращения (при недостаточности митрального клапана, при стенозе левого венозного отверстия, при врожденных пороках сердца).
Ослабление 2-го тона на легочной артерии встречается при стенозе легочной артерии, при недостаточности клапанов легочной артерии.
У детей и взрослых может быть 3-й тон, а иногда и 4-й (чаще регистрируются по данным ФКГ)
Режим галопа – это трехчленный ритм, когда аускультативно создается впечатление раздвоения 1 тона. На ФКГ – усилены 3-й и 4-й тоны. Это связано с тяжелым поражением сердца и ослаблением сократительной способности желудочков сердца.
Ритм перепела – трехчленный ритм создается аускультативно впечатление раздвоения 2-го тона. Он обусловлен появлением добавочного тона- щелчка открытия митрального клапана при митральном стенозе. Из-за высокого градиента давления между резко переполненным левым предсердием и желудочком в начале диастолы митральный клапан резко распахивается сильной струёй крови. Что ведет к появлению щелчка открытия митрального клапана и трехчленному ритму. Ритм перепела – довольно точный признак митрального стеноза.
У новорожденных детей в первую неделю на верхушке может преобладать 11 тон, но с 2-3-х месяцев здесь уже преобладает 1 тон. На основании сердца в периоде новорожденности преобладает 2-й тон, после одинаково слышны и 1 и 11 тоны до 1,5 лет, а после вновь усиливается 11тон на основании сердца.
С 2 лет и до 12 лет акцент 2-го тона во втором межреберье слева (над легочной артерией). Здесь же 2-й тон может быть расщепленным. После 12 лет – акцент 2-го тона на аорте (второе межреберье справа).
Третий тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки. Может быть слышен в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Значительное усиление 3-го тона отражает снижение сократительной способности левого желудочка.
Шумы сердца – это своеобразные звуковые явления, возникающие в самом сердце, но могут возникнуть и в близлежащих к сердцу участках легких или за пределами. Они могут быть слышны вместо тонов, сопровождать тоны, ослабляя их звучание или возникать вне связи с образованием тонов.
Шумы, возникающие в самом сердце, делятся на органические и функциональные.
Органические – возникают при наличии каких-либо анатомических изменений в сердце или в сосудах, отходящих от сердца.
Функциональные – возникают в анатомически нормальном сердце при наличии других факторов (разжижение крови, ускорение её тока, временное расширение полостей сердца).
Шумы различают: по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения.