Задача 75.

Больной, 56 лет, обратился с жалобами на кашель с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови, одышку при ходьбе, общую слабость, похудание. Курит в течение 30 лет. Кашель усилился в последние 3 месяца. Страдает хроническим бронхитом. Рост больного-176 см. Масса тела-64 кг.

Объективно: При аускультации выявлено резкое ослабление везикулярного дыхания слева, в нижних отделах, до уровня угла лопатки по лопаточной линии. Рентгенологически: нижняя доля левого легкого интенсивно гомогенно затемнена, уменьшена в объеме. Средостение смещено влево, левый купол диафрагмы расположен на уровне V ребра. Левый корень расширен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов. ФБС: слева, в нижнедолевом бронхе, определяется бугристая опухоль, проксимальный край которой на 2,5 см дистальнее карины

Гистологически: плоскоклеточный рак.

Общий анализ крови: Эр.-4,0 х 1012/л, ц.п.-0, 85, Нв-80 г/л, L-4,6 10 9/л, э-6%, п-1%, с-78%, л.-11%, м-4%, СОЭ-42 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет-с/ж, уд.вес-1018, белок-авs, эпителий-плоский ед. в п/з, L-отсутств., Эр-0-1 в п/зр.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите стадию заболевания.

2. Анатомия легких: деление на доли, сегменты, лимфоотток.

3. Заболеваемость раком легкого, факторы риска, фоновые и предраковые состояния.

4. Рентгенодиагностика центрального и периферического рака легкого. Стадии нарушения бронхиальной проходимости.

5. Особенности клиники и лечения мелкоклеточного рака легкого.

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Осложнения рака легкого.

ОТВЕТЫ:

1. Предварительный диагноз: центральный рак левого легкого Т2N1Mo. II-Б стадия, II клиническая группа.

2. Правое легкое состоит из 3-х долей: верхней, средней и нижней. Верхняя доля представлена 3-мя сегментами, средняя-2-мя, нижняя-5-ю. Левое легкое состоит из 2-х долей, верхней (5 сегментов), нижней (4 сегмента). Лимфоотток осуществляется через бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, верхние медиастинальные и надключичные лимфатические узлы.

3. В общей структуре заболеваемости рак легкого вышел на 1 место среди злокачественных опухолей в нашей стране и во многих странах мира. Выделяют 2 группы факторов риска:

I. Генетические:

а) первичная множественность опухолей.

б) наличие опухолей у близких родственников

II. Модифицирующие:

а) экзогенные:

• курение;

• канцерогены внешней среды;

• профессиональные вредности;

б) эндогенные:

• возраст старше 50 лет;

• хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, хронический бронхит).

Фоновые изменения: пневмосклероз, хронические воспалительные процессы, кисты, антракоз, пневмокониоз, факультативный предрак: хронический бронхит, метаплазия бронхиального эпителия. Облигатный предрак: микроопухоли, карциноидная пролиферация нейроэндокринных клеток Кульчицкого.

4. Растущая в просвете бронха опухоль нарушает бронхиальную проходимость, в виде гиповентиляции, эмфиземы, ателектаза. Дальнейший рост опухоли приводит к расширению, бесструктурности, полицикличности контуров корня легкого. Для периферического рака легкого характерно наличие средней интенсивности тени, местами неоднородной с неровными, нечеткими контурами, «дорожкой» к корню.

5. Для клиники мелкоклеточного рака легкого характерны короткий анамнез, богатство клинической симптоматики, выраженная интоксикация. Часто диагностируются метастазы в головной мозг. В лечении важную роль играет химиолучевая терапия.

6. План лечения:

Комбинированный метод: операция (пневмоэктомия, лобэктомия) + послеоперационная лучевая терапия: ДГТ-СОД:40-46 Гр.

В случае нерадикальной и условно радикальной операции: ДГТ в СОД-60 Гр и 3 курса ПХТ.

7. Осложнения:

1. окклюзия дыхательных путей(трахеи, главного бронха);

2. окклюзия крупных сосудов (СВПВ);

3. плеврит;

4. прорастание опухоли в крупные нервные стволы;

5. легочное кровотечение;

6. инфекционные осложнения;

7. поражение скелета, головного мозга метастазами.