Задача 74.

Больному, 73 лет, с сопутствующей кардиальной патологией (ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III Ф.К.) под общей анестезией (реланиум + фентанил) произведена операция грыжесечения по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. Длительность операции – 1 час 20 мин. Больной проснулся на операционном столе.

Во время транспортировки пациента из операционной в реанимационное отделение, в момент перекладывания с каталки на кровать больной побледнел, потерял сознание. При осмотре: дыхание отсутствует, зрачки широкие, не реагируют на свет, пульсация на сонных артериях не определяется. На ЭКГ - изолиния.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите возможную причину остановки сердца у данного пациента.

3. Перечислите клинические признаки остановки сердца в состоянии асистолии.

4. В чем состоит суть первичной сердечно-легочной реанимации (СЛР) у данного пациента.

5. Сформулируйте понятия «эффективный» и «неэффективный» массаж сердца

6. Перечислите медикаментозные средства, необходимые при проведении СЛР в условиях асистолии, коротко изложите их механизм действия и дозировки.

7. Перечислите алгоритм действий врача при асистолии.

8. В каких случаях СЛР можно не начинать

9. В каких случаях СЛР можно прекратить

ОТВЕТЫ:

1. Предварительный диагноз: остановка сердца в состоянии асистолии.

2. Причина остановки сердца – недостаточная анальгезия (или ее отсутствие), так как длительность анальгетического эффекта внутривенно введенного фентанила не более 30 минут. Анальгезия другими медикаментозными средствами не была обеспечена. Это способствовало гиперадренелинемии, ухудшению коронарного кровотока, увеличению ОПСС и прогрессированию уже имеющейся гипоксии миокарда.

3. Клинические признаки остановки сердца: отсутствие сознания, дыхания, пульсации на крупных сосудах (сонной артерии), широкие зрачки без фотокоррекции, на ЭКГ - отсутствие электрической активности миокарда.

4. Основой сердечно-легочной реанимации является немедленное искусственное восстановление циркуляции оксигенированной крови в тканях с последующим восстановлением самостоятельного кровообращения. Восстановление циркуляции крови обеспечивается с помощью массажа сердца, оксигенация крови – с помощью искусственной вентиляции легких.

5. Под «эффективным» массажем сердца понимается такое состояние, когда благодаря искусственной компрессии сердца обеспечивается ударный выброс, кровь из полостей сердца поступает в большой и малый круги циркуляции. В результате у пациента улучшается цвет кожных покровов, суживаются зрачки, появляется пульсация на лучевых артериях в такт компрессии. Максимальное артериальное давление не менее 80 мм рт.ст. Такой массаж необходимо продолжать не менее 1 часа. «Неэффективный массаж подразумевает состояние, когда, несмотря на компрессию сердца, отсутствует кровоток на периферии. Вследствие этого у пострадавших не улучшается цвет кожных покровов, отсутствует пульсация на лучевых артериях в такт компрессии сердца, не наблюдается сужение зрачков. Такой массаж можно прекратить через 30 минут. Массаж сердца обеспечивает не более 30% нормального объемного кровотока в тканях. Поэтому при проведении СЛР возникает необходимость как можно скорее восстановить самостоятельное кровообращение, чтобы избежать гипоксического повреждения мозга и других органов. С этой целью для восстановления самостоятельной работы сердца при асистолии используют следующие медикаментозные средства: адреналин, атропин внутривенно или эндотрахеально.

6. Адреналин – 1,0 мг болюсно каждые 3-5 минут до допустимой суммарной дозы 10-15 мг. Механизм действия – оказывает α-адреномиметический эффект , увеличивает тонус коронарных и мозговых сосудов и повышает перфузионное давление в них. Атропин – 1,0 мг болюсно каждые 3-5 минут до суммарной дозы 0,04 мг/кг. Механизм действия – снижает влияние ацетилхолина как медиатора вагусных реакций на синусовый и атриовентрикулярный узлы.

7. Алгоритм действия врача при асистолии: устранить причину асистолии, массаж сердца и искусственная вентиляция легких адреналин и атропин внутривенно или эндотрахеально по схеме, электрокардиостимуляция.

8. СЛР можно не начинать:

• в терминальной стадии неизлечимого заболевания;

• если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 минут;

• при предварительном документированном отказе больного от СЛР.

9. СЛР можно прекратить:

• если выяснилось в процессе проведения, что она не показана;

• если наблюдается стойкая асистолия;

• если нет признаков эффективности СЛР в течение 30 минут.