Задача 73.

Пациент 45 лет массой тела 70 кг поступил в хирургическую клинику в тяжелом состоянии. Заторможен, кожные покровы бледные, запустевание вен, дистальные отделы конечностей холодные с мраморным рисунком. Пульс 125 в мин., малого наполнения. АД в положении лежа 70/40 мм рт.ст., ЦВД отрицательное, почасовой диурез 20 мл. Данные лабораторного исследования: Эр.3,5 ×10⁹, Нв - 110 г/л, Нt - 36%.

Из анамнеза установлено: пациент страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 7 лет. Ухудшение состояния отмечает 2 недели назад. Отмечались боли в эпигастрии, изжога. Не лечился. Около 5 часов назад отмечает слабость, неоднократный жидкий стул, черного цвета, была кратковременная потеря сознания.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Рассчитайте ОЦК больного, примерный объем кровопотери в процентах ОЦК.

3. Какие клинические признаки подтверждают диагноз.

4. Являются ли информативными лабораторные показатели красной крови при острой кровопотере для определения величины кровопотери.

5. Назовите патологические изменения гомеостаза происходящие при геморрагическом шоке.

6. Укажите принципы интенсивной терапии острой массивной кровопотери.

7. Выберите стартовые растворы и скорость инфузионной терапии в предоперационном периоде.

8. Назовите показания для переливания препаратов крови: эритроцитарной массы и свежезамороженной нативной плазмы

9. Назовите критерии эффективности лечения шока.

ОТВЕТЫ:

1. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, осложненная острой массивной кровопотерей, геморрагическим декомпенсированным шоком.

2. Объем ОЦК пациента составляет 70мл/кг М_тела или 7% М_тела, следовательно, примерно 5 л. Объем кровопотери составляет примерно 30% ОЦК (1,5л), учитывая декомпенсацию гемодинамики. С кровопотерей указанного объема организм не может справиться собственными компенсаторными возможностями (аутогемотрансфузия, аутогемодилюция, тахикардия, одышка, централизация) и наступает декомпенсация гемодинамики.

3. Частый жидкий стул (мелена), разнонаправленные изменения чсс и АД (чсс увеличено, АД снижено, выраженные расстройства периферического кровотока, органные дисфункции (нарушение сознания, олигурия).

4. Показатели гемоглобина, гематокрита в остром периоде кровопотери не отражают ее величину. При кровопотере теряются как глобулярный, так и плазменный объемы, происходит сгущение крови. Определяемые в динамике показатели красной крови отражают качество инфузионной терапии: степень гемодилюции и необходимость переливания эритроцитов.

5. Абсолютная гиповолемия, потеря объема ОЦК и Нв-переносчика кислорода, приводит к нарушениям макрогемодинамики, микроциркуляции, нарушению транспорта кислорода тканям. Гипоксия тканей, нарушение метаболизма (анаэробный метаболизм), приводят к запуску синдрома системного воспалительного ответа, ДВС-синдрома, нарушению проницаемости мембран, водно-электролитным нарушениям, к нарушению функций клеток и формированию полиорганных дисфункций.

6. Принципы интенсивной терапии:

• остановка кровотечения;

• восполнение ОЦК, инфузионная терапия;

• восстановление транспорта кислорода тканям (коррекция гипоксемии, ИВЛ, оптимизация сердечного выброса, поддержание кислородной емкости крови, коррекция нарушений микроциркуляции);

• нормализация содержания факторов свертывания для поддержания гемостаза и профилактики коагулопатии;

• лечение синдрома полиорганной недостаточности.

7. Сочетание коллоидов и кристаллоидов (растворов электролитов) 1:2. Оптимальными современными коллоидами являются растворы ГЭК 2-3 поколений (инфукол, рефортан, раствор ХАЭС, волювен) Стартовая скорость инфузионной терапии должна быть такой, чтобы систолическое АД поддерживалось на уровне несколько выше критического. Целью инфузионной реанимации является поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм рт.ст. для обеспечения адекватной перфузии органов без разрушения сформировавшихся тромбов или развития инфузионной коагулопатии.

8. Показания к переливанию СЗНП – восполнение факторов системы гемостаза при угрозе или развитии коагулопатии, профилактика нарушений свертывания у пациентов с сопутствующими гематологическими заболеваниями. Показания к переливанию эритроцитарной массы – показатели Нв менее 80г/л, эритроцитов менее 2,5×10⁹, Нt менее 25-28% , Нt менее 30-35% у пациентов с ИБС и старческого возраста.

9. Критерии эффективности лечения шока:

• нормализация чсс, чдд (отсутствие тахикардии, одышки);

• нормализация АД, ЦВД 8-10см воды;

• почасовой диурез 0,8-1мл/кг М_т;

• Ht 25-28%, эритроцитов 2,5×10⁹;

• нормализация КЩС, уровня лактата, ВЕ;

• нормализация показателей транспорта кислорода тканям.