Задача 69.

Больная М., 53 лет, упала на улице с опорой на правую ладонь. Сразу почувствовала резкую, острую боль в правом лучезапястном суставе с нарушением движений кисти и пальцев. Дома принимала пенталгин, сделала йодную сетку и туго забинтовала кисть и лучезапястный сустав. В связи с нарастанием отека и усиливающимися болями на 3 сутки обратилась за помощью к участковому терапевту.

В анамнезе – больная страдает ревматоидным полиартритом

Объективно. Дистальная треть предплечья отечна. Отек распространяется на тыл кисти и пальцы. Кожные покровы над лучезапястном суставом гиперемированы, теплые на ощупь. На ладонной поверхности сустава определяется кровоизлияние темного цвета. Мягкие ткани напряжены. В дистальном отделе предплечья визуализируется «штыкообразная» деформация. Пальцы кисти в положении умеренного сгибания. Активные и пассивные движения кисти и пальцев резко ограничены, болезненные. Пальпаторно определяется локальная болезненность в проекции дистального метаэпифиза лучевой и шиловидного отростка локтевой костей. Нагрузка по оси предплечья и сдавление костей предплечья в средней трети его вызывает отраженные боли в дистальном отделе предплечья.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями и повреждениями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Укажите механогенез возникшей «штыкообразной» деформации.

4. Какие дополнительные методы обследования нужно провести для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте алгоритм оказания медицинской помощи в данном случае на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Объясните причину вынужденного положения пальцев кисти. Перечислите показания к оперативному лечению подобных состояний.

7. Назовите возможные осложнения при консервативном методе лечения в данном наблюдении.

ОТВЕТЫ:

1. Закрытый разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья.

2. Ушибы, повреждения капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава, вывих кисти, воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания сустава и др.

3. При падении на ладонь удар приходится на первый ряд костей запястья, который затем передается на метаэпифиз лучевой кости, поскольку она длиннее локтевой. Равнодействующая двух сил – удара и противоудара – приводит к перелому дистального метаэпифиза лучевой кости с типичным смещением отломков. Шиловидный отросток локтевой кости отрывается вследствие резкого натяжения коллатеральной связки прикрепляющейся к отростку.

4. Рентгенография лучезапястного сустава в двух стандартных проекциях.

5. Догоспитальный этап: аналгетики «per os» или парентерально в зависимости от выраженности болевого синдрома, транспортная иммобилизация подручными или стандартными средствами «шина Крамера, сетчатая шина-бинт Фильбри». Госпитальный этап: После уточнения диагноза необходимо в срочном порядке провести репозицию отломков с применением адекватного обезболивания и зафиксировать конечность гипсовой повязкой на 4-6 недель с обязательным рентгенологическим контролем и проведением восстановительного лечения, (лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение).

6. Вследствие смещения отломков удлиняется путь прохождения через карпальный канал сухожилий сгибателей пальцев кисти и укорачивается путь прохождения по тылу кисти сухожилий разгибателей пальцев кисти, что и ведет к вынужденному, полусогнутому положению пальцев кисти.

7. Неэффективность консервативного лечения «безуспешная попытка вправления и сохраняющееся смещение отломков», внутрисуставные оскольчатые переломы с нарушением конгруентности суставной поверхности лучевой кости, открытые переломы.

8. Сдавление гипсовой повязкой, вторичное смещение отломков, контрактуры, посттравматический остеоартроз лучезапястного сустава, неврит тыльной межкостной ветви лучевого нерва.