Задача 67.

На поликлинический прием к хирургу обратилась пациентка 44 лет с жалобами на сильные дергающего характера боли, отек и ограничение движений в III пальце правой кисти, повышение температуры тела до 38,1^оС.

Больна в течение 2-х суток, когда во время работы на дачном участке глубоко уколола ладонную поверхность III пальца правой кисти. На следующий день появились боли в области раны, гиперемия, затем отек всего пальца, повысилась температура тела.

Объективно: III палец правой кисти равномерно отечен. Отек выражен значительно, распространяется на тыльную поверхность пальца и кисти. III палец правой кисти фиксирован в положении легкого сгибания. Любое движение, особенно разгибание, усиливают и без того сильную боль. Пальпация пуговчатым зондом по средней линии ладонной поверхности всего пальца равномерно болезненна. Пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы в правой подмышечной области.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите 4 характерных признака, описанных в наблюдении, позволяющих установить конкретный диагноз.

3. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении с указанием объема лечебных мероприятий.

4. Классифицируйте острые гнойно-воспалительные заболевания тканей пальцев кисти (стопы).

5. Какие стадии развития воспалительного процесса различают в клиническом течении гнойно-воспалительных заболеваний тканей пальцев кисти?

6. Укажите анатомо-физиологические особенности строения сухожильных влагалищ сгибателей пальцев кисти, и как эти особенности влияют на развитие воспалительного процесса на кисти?

7. Дайте понятие о пространстве (щели) Пирогова-Пароны.

8. Перечислите костные структуры, относящиеся к кисти.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: сухожильный панариций III пальца правой кисти. Подмышечный лимфаденит.

2. Только при сухожильном панариции одновременно отмечаются следующие 4 признака:

• выраженный равномерный отек всего пальца с распространением отека на тыльную поверхность кисти;

• фиксация пальца в положении легкого сгибания;

• резкое ограничение движений в межфаланговых суставах и появление сильных болей во время попыток активных и пассивных движений, особенно – при разгибании;

• болезненность при надавливании зондом по ходу всего сухожильного влагалища (на уровне всех фаланг).

3. Лечение такого больного лучше в условиях стационара, показана операция – вскрытие сухожильного влагалища по Клаппу, иммобилизация пальца, антибиотикотерапия (в/м и локально в/в под жгутом). При купировании острых явлений: физиолечение, ЛФК для восстановления функции пальца.

4. Острые гнойно-воспалительные заболевания тканей пальцев кисти (стопы) называются панарициями. Различают:

1. Неосложненные формы панариция:

1. кожный;

2. паронихия;

3. подногтевой;

4. подкожный.

2. Осложненные формы панариция:

1. костный;

2. суставной;

3. сухожильный;

4. пандактилит.

5. Стадии развития воспалительного процесса:

• начальная (серозно-инфильтративная);

• гнойная (гнойно-некротическая).

6. Сухожилия сгибателей I и V пальцев кисти окружены синовиальными влагалищами не только на протяжении пальцев (как сухожилия сгибателей II, III и IV пальцев), но и на ладони, а также в области запястья, образуют локтевую и лучевую синовиальные сумки (мешки). Эти анатомо-физиологические особенности способствуют распространению воспалительного процесса с I и V пальцев кисти на область тенара и гипотенара, а также на запястье и нижнюю треть предплечья. Возможно развитие так называемого перекрестного сухожильного панариция (от I пальца к V и, наоборот), поскольку в 10% случаев имеется сообщение между локтевой и лучевой синовиальными сумками.

7. Пространство (щель) Пирогова-Пароны является глубоким клетчаточным пространством в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено сзади квадратным пронатором и нижним отделом межкостной перепонки, спереди – длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев. В это пространство выступают проксимальные слепые концы локтевой и лучевой синовиальных сумок, при воспалении которых может развиваться флегмона в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны.

8. Кости кисти делятся на кости запястья, кости пястья и фаланги пальцев. Кости запястья состоят из 8 мелких косточек, расположенных в два ряда (верхний ряд – ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; нижний ряд – большая и малая многоугольные; головчатая и крючковидная кости). Пястные кости представляют собой пять небольших трубчатых костей. Каждый палец имеет три фаланги, за исключением 1 пальца, имеющего только две фаланги.