Задача 66.

На поликлинический прием доставлен родственниками больной, 68 лет, предъявляющий жалобы на боли в левой ноге, похолодание и онемение ее, а также чувство «ползания мурашек», распространяющееся по левой голени и стопе.

Больной в течение 2-х последних лет отмечает боли в икроножных мышцах обеих голеней, возникающие при ходьбе и вынуждающие останавливаться. В настоящее время расстояние, которое пациент может пройти до появления боли, составляет 150-200 м. За день до обращения характер болей в левой ноге изменился - они стали беспокоить в покое.

Общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание спокойное, одышки в покое не отмечается. Пульс – 78 ударов в 1 минуту, АД – 170/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. localis: ногтевые пластинки тусклые, утолщены. Волосяной покров до средней трети голеней отсутствует. Мышцы голеней атрофичны. Кожные покровы левой нижней конечности бледные,с цианотичным оттенком на пальцах, холодные на ощупь. Такие же изменения, но менее выраженные выявлены на правой нижней конечности. Пульсация на артериях стоп с обеих сторон не определяется. Слева нет также пульсации на подколенной и бедренной артериях. Справа – пульсация на подколенной артерии ослаблена, на бедренной – четкая.

Активные движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме; слева – ограничены, но пассивные движения сохранены в полном объеме.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания и укажите вероятное его осложнение.

2. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении (показана ли госпитализация и в какое отделение; метод лечения; есть ли показания к операции и, если есть, то в какие сроки и в каком объеме она должна быть выполнена).

3. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить, если больному предстоит транспортировка из поликлинического отделения ЦРБ в областной лечебно-диагностический центр?

4. Проведите дифференциальный диагноз облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: атеросклероза и тромбангита (по клиническим признакам).

5. Какие исследования необходимо выполнить для проведения дифференциальной диагностики между облитерирующим атеросклерозом и тромбангитом у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей?

6. Объясните происхождение болей в нижних конечностях, которые появляются при ходьбе у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

7. Перечислите магистральные артерии нижних конечностей.

8. Укажите области исследования пульса на магистральных артериях нижних конечностей.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II ст. Тромбоз подвздошной артерии слева.

2. Больной подлежит госпитализации в сосудистое отделение, показано углубленное дообследование и срочная операция – ревизия сосудов с возможным протезированием (окончательно ход оперативного вмешательства определяется на операционном столе).

3. Если планируется длительная транспортировка больного внутривенно необходимо ввести:

• спазмолитики;

• 10 – 15 тыс. гепарина для предотвращения роста продолженного тромба;

• дезагреганты;

• сердечные гликозиды;

• обезболивающие препараты.

4. При облитерирующем атеросклерозе: выявляются такие факторы риска заболевания, как гипокинезия, ожирение, курение; больные выглядят старше своих лет и имеют возраст старше 40 лет, отсутствует сезонность клинических проявлений, поражение нижних конечностей нередко симметричное, определяются «высокая перемежающаяся хромота», гиперхолестеринемия; часто – систолический шум над бедренными артериями; бледность кожных покровов стоп; развивается, как правило, сухая гангрена; отсутствуют признаки общевоспалительной реакции организма.

При облитерирующем тромбангите: выявляются такие факторы риска заболевания, как переохлаждение, инфекции, травмы конечностей и головы, интоксикации, психические травмы; больные выглядят моложавыми, имеют возраст до 40 лет; заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, поражение нижних конечностей часто симметричное, определяется «низкая перемежающаяся хромота» с судорожной болью при ходьбе; отсутствует гиперхолестеринемия; не выявляется систолического шума над бедренными артериями; окраска кожи стоп – синюшная вследствие прекапиллярного флебита; развивается, как правило, влажная гангрена; выявляются признаки общевоспалительной реакции организма, имеются указания на аллергические проявления в анамнезе.

5. Изучить липидный обмен, произвести ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (УЗДГ), изучить состояние иммунной системы, произвести контрастную аорто-артериографию.

6. Это боль ишемического происхождения (несоответствие кровоснабжения потребностям мышц).

7. Бедренная артерия, подколенная артерия, передняя и задняя большеберцовые артерии, тыльная артерия стопы (продолжение передней большеберцовой артерии).

8. Исследование пульса на бедренной артерии выполняется в точке под паховой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Исследование пульса на подколенной артерии выполняется в области подколенной ямки в полусогнутом положении нижней конечности. Исследование пульса на задней больше-берцовой артерии производят между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием. Исследование пульса на тыльной артерии стопы производят на тыле стопы в основании I межплюсневого промежутка.