Задача 63.

На поликлинический прием к хирургу обратилась пациентка 75 лет с жалобами на боли в левой стопе, возникающие при прохождении 100-150 м и вынуждающие больную останавливаться. Считает себя больной в течение 10 дней

При дополнительном расспросе удалось выяснить, что 10 дней назад, во время работы в саду, у больной внезапно появились сильные боли в левой стопе и нижней трети голени, онемение, похолодание стопы. Через 20-30 минут боли и онемение в голени исчезли, но появились выше указанные жалобы.

Из анамнеза жизни установлено, что больная страдает ХИБС с нарушением сердечного ритма в течение 5 лет и находится под наблюдением кардиолога. Пациентка не курит, алкоголь не употребляет.

На момент обращения за медицинской помощью состояние больной удовлетворительное. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс – 96 уд./мин, аритмичный. АД – 140/95 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. lokalis. Кожные покровы пальцев и тыла левой стопы бледные, холодные на ощупь. Движения в пальцах и голеностопном суставе в полном объеме. Пульсация на артериях левой стопы отсутствует, на левой подколенной и левой бедренной артериях - сохранена. На правой нижней конечности кожные покровы обычной окраски, пульсация на магистральных артериях отчетливая.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза?

3. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении (принципы лечения).

4. Может ли ухудшиться состояние больной, в чем это будет выражаться и как изменится врачебная тактика?

5. Какие нарушения системы гемостаза можно ожидать у данной больной?

6. Какое заболевание является наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения?

7. Укажите другие заболевания, при которых возможна тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения.

8. Укажите области исследования пульса на магистральных артериях нижних конечностей.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: ИБС (коронарокардиосклероз, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма). Осложнения: тромбэмболия артерий правой голени. Ишемия напряжения.

2. УЗДГ (ультразвуковая допплерография).

3. Показана госпитализация в сосудистое отделение и назначение консервативного лечения, наблюдение в период стационарного лечения за динамикой ишемии. Принципы консервативного лечения:

• назначение препаратов улучшающих реологические свойства крови (трентал, пентоксифиллин);

• введение спазмолитиков и ганглиоблокаторов (но-шпа, галидор, ксантинола никотинат и др.);

• назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в тканях и эластичность сосудистой стенки (витамины – РР; вит. А и Е; ангиопртекторы – ангинин, продектин и др.);

• курсы ГБО;

• симптоматическое лечение (обезболивание, кардиотропная терапия и т.п.).

4. Состояние больной может ухудшиться. В результате обтурации сосуда в дальнейшем может наступить некроз на стопе, размеры которого определяются уровнем и калибром выключенных из кровообращения артериальных сосудов. В конечном итоге, формируется гангрена с характерной демаркационной линией на границе некротизирующейся и нормальной ткани. Если не присоединяется инфекция, то гангренный участок мумифицируется. В случае инфицирования наблюдается язвенный распад. Изменяется общее самочувствие, появляются симптомы интоксикации повышение температуры тела, лейкоцитоз и др.).

Больным в таких случаях показано хирургическое лечение (некрэктомии, «малые» ампутации) на фоне проводимого консервативного лечения.

5. Гиперкоагуляция – наиболее вероятное нарушение в системе гемостаза.

6. Ишемическая болезнь сердца.

7. Ревматические пороки сердца, септический эндокардит, аневризмы аорты.

8. Исследование пульса на бедренной артерии выполняется в точке под паховой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Исследование пульса на подколенной артерии выполняется в области подколенной ямки в полусогнутом положении нижней конечности. Исследование пульса на задней больше-берцовой артерии производят между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием. Исследование пульса на тыльной артерии стопы производят на тыле стопы в основании I межплюсневого промежутка.