Задача 61.

На прием к хирургу обратился пациент 56 лет с жалобами на зябкость и похолодание пальцев стоп, боли в икроножных мышцах обеих голеней (больше в правой), возникающие при ходьбе и вынуждающие больного останавливаться через каждые 80-100 метров,.

Указанные боли беспокоят в течение последнего года, но обращаться за медицинской помощью больной не считал нужным, предполагая, что боли имеют временный характер. Ухудшение самочувствия в последние 1,5 месяца явилось поводом для обращения к хирургу поликлиники.

Из перенесенных заболеваний отмечает правостороннюю пневмонию 5 лет назад. Курит в течение 35 лет по 15 – 20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен.

Больной выглядит старше своих лет, правильного телосложения, достаточного питания. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9 х 8 х 7 см.

St. localis. Кожные покровы обеих стоп бледные, больше справа, ногтевые пластинки тусклые, утолщены. Волосяной покров в нижней трети обеих голеней отсутствует. Кожные покровы стоп и пальцев холодные на ощупь. Пульсация на артериях стоп с обеих сторон не определяется, на подколенной слева сохранена, справа на подколенной и бедренной ослаблена.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза?

3. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении (принципы лечения).

4. Как изменится врачебная тактика при прогрессировании ишемии правой нижней конечности?

5. С какими заболеваниями сосудов следует проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

6. Перечислите магистральные артерии нижних конечностей.

7. Укажите области исследования пульса на магистральных артериях нижних конечностей.

8. Определите абсолютное показание к ампутации нижней конечности по поводу облитерирующих заболеваний магистральных артерий.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II стадии. Стеноз бедренно-подвздошного сегмента справа.

2. Дополнительные методы: УЗДГ (ультразвуковая допплерография), ангиография (в стационарных условиях).

3. Тактика ведения. Учитывая, что больной до этого времени не лечился показано консервативное лечение, заключающееся в следующем:

1. отказ от курения и алкоголя;

2. курсы медикаментозного лечения 2-3 раза в год;

• препараты улучшающие реологические свойства крови (трентал, пентоксифиллин);

• спазмолитики и ганглиоблокаторы (но-шпа, галидор ксантинола никотинат и др.);

• препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях и эластичность сосудистой стенки (витамины - РР, вит. А и Е; ангиопротекторы - ангинин, продектин и др.).

3. курсы ГБО;

4. санаторно-курортное лечение: Сочи, Мацеста.

4. При прогрессировании ишемии показано оперативное лечение – реконструктивные операции на сосудах.

5. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: облитерирующим тромбангитом; диабетической ангиопатией; неспецифическим аорто-артериитом; болезнью Рейно.

6. Бедренная артерия, подколенная артерия, передняя и задняя большеберцовые артерии, тыльная артерия стопы (продолжение передней большеберцовой артерии).

7. Исследование пульса на бедренной артерии выполняется в точке под паховой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Исследование пульса на подколенной артерии выполняется в области подколенной ямки в полусогнутом положении нижней конечности. Исследование пульса на задней больше-берцовой артерии производят между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Исследование пульса на тыльной артерии стопы производят на тыле стопы в основании I межплюсневого промежутка.

8. Гангрена нижней конечности – абсолютные показания к ее ампутации.