Задача 60.

Больной, 60 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в позвоночник, также жалуется на постоянную тошноту, изнуряющую рвоту сначала пищей, а затем желчью.Из анамнеза заболевания известно, что накануне выпил большое количество алкогольных напитков.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы лица бледные с цианозом, склеры несколько желтушны. АД 90/50 мм рт ст. Пульс 120 уд в минуту. По передней поверхности живота кожа бледная с участками цианоза, в области пупка выявляются участки экхимозов. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный в верхних отделах, перистальтика не выслушивается. Пальпаторно, пульсация брюшного отдела аорты не определяется. При обзорной рентгенографии брюшной полости вывлены раздутые петли ободочной кишки. Ультрасонография выявила увеличенные размеры поджелудочная железа с нечеткими границами и неоднородными участками гипоэхогенной плотности, а также свободную жидкость в брюшной полости. Со стороны печени и желчных путей патологии не выявлено. Параклинические исследования: лейкоциты крови -16 х 10 9/л, мочевина крови - 11,2 ммоль/л, кальций сыворотки – 1, 5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа - 1800 ед/л, гематокрит - 29%, амилазная активность мочи по Вольгельмуту составила 2048 ед.

ВОПРОСЫ:

1. Опишите анатомию поджелудочной железы: ее отношение к брюшной полости, особенности кровоснабжения, строение протоковой системы.

2. Физиология поджелудочной железы: ее значение для пищеварения и обменных процессов.

3. Назовите основные клинические и параклинические симптомы заболевания. О каком заболевании идет речь?

4. Дайте клинико-морфологическую классификацию острого панкреатита. Стадии течения острого панкреатита.

5. Укажите основные показания к поздним операциям, которые выполняются при стихании или ликвидации острых явлений в поджелудочной железе.

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

7. Составьте план лечения больного.

ОТВЕТЫ:

1. Поджелудочная железа располагается забрюшино, состоит из головки, перешейка, крючковидного отростка, тела и хвоста. Протоковая система сообщается с просветом 12-перстной кишки, посредством главного панкреатического протока и дополнительного протока, которые открываются в большой дуоденальный сосочек и малый дуоденальный сосочек соответственно. Кровоснабжается от артерий поджелудочно-двенадцатиперстной, селезеночной, верхней брыжеечной артерии.

2. Поджелудочная железа состоит из ацинарных клеток (экзокринная функция железы) и эндокринных клеток (инкреторная функция). Ацинарные клетки продуцируют сок поджелудочной железы, в состав которого входят бикарбонаты, ферменты (трипсиноген, амилаза, неактивная липаза, эластаза и т.д.). Эндокринные клетки - -клетки (инсулин), -клетки (глюкагон), D-клетки (соматостатин) и др.

3. Симптомы Холстеда, Грюнвальда, Мондора, Воскресенского. Речь идет об остром деструктивном панкреатите - панкреонекрозе. Заболевание осложнилось ферментативным панкреатитом, шоком.

1. Острый интерстициальный панкреатит, II. Панкреонекроз стерильный.

Осложнения острого панкреатита:

1. Перипанкреатический инфильтрат, 2. Инфицированный панкреонекроз, 3. Панкреатогенный абсцесс, 4. Псевдокиста, 5. Перитонит, 6. Септическая флегмона, 7. Механическая желтуха, 8. Аррозивное кровотечение, 9. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Стадии течения: 1 – острых гемодинамических нарушений (2-3 суток); 2 – полиорганных нарушений (5-7 суток); 3 – поздних гнойно-деструктивных осложнений (после 7 –10 суток).

5. Инфицированный некроз поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, инфицирование кисты, абсцесс, септическая флегмона, механическая желтуха, бактериальный перитонит, отсутствие эффекта от проводимого интенсивного консервативного лечения в течение 72 часов при явлениях полиорганной недостаточности.

6. Для уточнения диагноза и оценки жизненно важных органов необходимо установить биохимические, гемодинамические, параметры, определить кислотно-щелочной состав крови, парциальное напряжение кислорода, параметры выделительной системы. С диагностической и лечебной целью выполняется лапароскопия. В ближайшие сутки провести рентгено-компьютерную томографию брюшной полости.

7. Немедленно начать проводить весь комплекс противошоковой терапии (в/в ин фузии через магистральные вены и чревный ствол). Комплекс лечения должен включать в себя назначения антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны), эфферентные методы детоксикации. В ближайшие часы больному необходимо провести лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости для санации и продолжительного лаважа.