Задача 59.

Больной , 64 лет, поступил в колопроктологическое отделение по поводу полипа сигмовидной кишки, расположенного на брыжеечной стороне кишки, на глубине 23 см (диаметром 2 см), на ножке. Врач, производивший сигмоскопию с электрокоагуляцией полипа, отметил переход ожога на стенку сигмовидной кишки.

В момент электрокоагуляции у больного возникла сильная боль в животе, в области пупка, с иррадиацией в поясницу, участился пульс, на лбу выступил пот. В области шеи появилась эмфизема и крепитация подкожной клетчатки при пальпации. Спустя час боли в животе усилились, четкая локализация болей отсутствовала, появилась тошнота. При объективном исследовании отмечалась болезненность внизу живота, умеренное напряжение передней брюшной стенки и явления раздражения брюшины. Пульс составил 110 уд в минуту, АД- 100/60 мм рт ст. Лейкоциты крови – 12, 2 х 10 9/л. Обзорная рентгенография брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не выявила.

ВОПРОСЫ:

1. Опишите анатомическое строение ободочной и прямой кишки: отношение этих органов к брюшине.

2. Перечислите основные причины травмы живота в мирное время.

3. Назовите основные клинические и инструментальные приемы обследования брюшной полости и забрюшинного пространства при тупой травме живота.

4. Приведите классификацию повреждений живота.

5. Какие органы повреждаются в забрюшинном пространстве при тупой травме живота?

6. Дайте интерпретацию и проведите анализ полученных данных. О каком повреждении идет речь?

7. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

8. Какие типы операций применяют при повреждении толстой кишки?

9. Составьте план лечения больного.

ОТВЕТЫ:

1. Толстая кишка подразделяется на следующие отделы: слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящий отдел, сигмовидную и прямую кишку. Слепая кишка, поперечно – ободочная и сигмовидная располагаются интраперитонеально, остальные отделы – мезоперитонеально.

2. Основные причины ранений живота в мирное время: колото-резанные ранения, автомобильные аварии (симптом «пояса безопасности»), ятрогенные повреждения, связанные с врачебными исследованиями и операциями.

3. Клинически (физикальное обследование) определяются симптомы раздражения брюшины, наличие свободного воздуха или жидкости в брюшной полости. Инструментальные методы: лапароцентез, рентгенография, ультрасонография, лапароскопия. Контрастные методы исследования почек и мочевых путей, ангиография и рентгено-компьютерная томография.

4. 1. Проникающие ранения (колото-резанные, огнестрельные, дробовые, минно-разрывные); II. Непроникающие (закрытые, прямое сдавление и удар в живот, воздействие взрывной волной, с-м «пояса безопасности», нарушение целостности органов ЖКТ, в результате проглатывания острых предметов); III. Ятрогенные повреждения (эндоскопия, закрытый массаж сердца, биопсия печени, лапароскопия, торакоскопия, перитонеальный диализ, лучевая терапия) по Andersen , Ballinger, 1979.

5. Чаще наблюдается повреждение почек, поджелудочной железы, крупных магистральных сосудов: брюшного отдела аорты, подвздошных сосудов, полой вены, мочевого пузыря.

6. У больного имеется перфорация брыжеечного отдела сигмовидной кишки. Симптомы, свидетельствующие о ятрогенном ранении кишки: ожог стенки сигмовидной кишки, резкие боли в животе после элетрокоагуляции, частый пульс, наличие эмфиземы, снижение АД.

7. Введение контрастного вещества в просвет сигмовидной кишки (лучше водорастворимого) и последующая рентгенография брюшной полости. Основным же метод является лапаротомия с ревизией ободочной кишки и забрюшинного пространства.

8. Ушивание дефекта толстой кишки с формированием разгрузочной колостомы на приводящий участок кишки; резекция поврежденного участка с формированием первичного анастомоза; Экстраперитонизация ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами брюшной полости; резекция поврежденного участка с выведением концевых колостом или с заглушкой отводящего конца кишки (по типу операции Гартмана). Выбор операции зависит от ряда факторов: времени, характера повреждений, масштабы повреждений.

9. Экстренная операция. Изолированный участок ожоговой раны, если он не превышает диаметра более 2 см можно иссечь и кишку ушить поперечными двухрядным швом с заведением зонда через прямую кишку на 20 см за ушитый участок. В случае, если участок раны превышает 2 см и прошло более 2 часов от момента получения травмы, больному следует сформировать разгрузочную стому с выведением поврежденного участка кишки на переднюю брюшную стенку.