Задача 57.

Больная А. 68 лет, в течении 25 лет страдает сахарным диабетом I (инсулинозависимый) типа, тяжелое течение, ожирением 3 ст . За последнее 10 месяцев состояние резко ухудшилось, появилась язва, а затем остеомиелитическая флегмона левой стопы. В течении 3 месяца лечилась в поликилинке , а затем в стационаре больной производилась некрэктомия 5 и 4 пальцев левой стопы. Однако улучшения не наступило, состояние осложнилось гангреной стопы и н/3 левой голени. Больной была выполнена ампутация левого бедра на уровне н/3.

В послеоперационном периоде, на 3 сутки состояние ухудшилось. У больной появились резкие боли , чувство “распирания” в ране. Во время осмотра, состояние больной тяжелое, в сознании, выражена эйфория. Кожные покровы бледно - телесного цвета, сухие. Температура тела субфибрильная – 37, 2 – 37, 4 С. АД 100/60 мм рт ст, пульс 120 уд в минуту, слабого наполнения. Язык сухой обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания , мягкий. Симптом Пастернацкого слабоположительный с двух сторон, суточный диурез составил 120 мл мочи. Локально: культя левого бедра отечная до в/3 уровня, бледная, блестящая (“ белый отек”), сквозь швы из раны выделяется грязно-коричневый экссудат. Проведенная лигатурная проба по Мельникову – положительная. По снятию швов по центру раны выявлены тусклые грязно- коричневого цвета ткани. Мышцы имеют цвет ” варенного мяса” и выпирают из раны. При пальпации культи левого бедра выявляется крепитация мягких тканей. Анализ крови: эритроциты 2,1 х10 12/л, Нв 80 г/л, лейкоциты 21,1 х 10 9/л, палочкоядерных 14, сегментоядерных 60, лимфоцитов 5. Биохимия крови: общий белок 64 г/л, креатинин 660 мкмоль/л, мочевина 28 ммоль/л, глюкоза 19 ммоль/л. По данным рентгенографического исследования левого бедра выявлена газовая фрагментация мышечных массивов бедра.

ВОПРОСЫ:

1. Приведите классификацию ран.

2. Назовите виды заживления раны.

3. Какие условия необходимы для развития инфекционного процесса в ране ?

4. Какие методы лечения и лекарственные препараты используют для местного лечения гнойной раны на первой и второй фазе раневого процесса?

5. Дайте интерпретацию полученным данным. Правильно сформулируйте диагноз: основной, сопутствующий, осложнения.

6. Причины и возбудители клостридиальной инфекции.

7. Перечислите фракции экзотоксина возбудителей клостридиальной инфекции.

8. Составьте план обследования и лечения пациентки.

ОТВЕТЫ:

1. I.По обстоятельствам нанесения ран: 1 – хирургические, 2 – боевые, 3 – случайные. II. В зависимости от вида ранящего предмета и механизма ранения: резанные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные). III. По характеру раневого канала: сквозные, касательные, слепые. Проникающие и непроникающие. IV. По числу: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные. V. Ранения по анатомической локализации: шеи, груди, бедра и т.д. VI. По степени развития раневой инфекции: асептические, бактериально- загрязненные, инфицированные, гнойные.

2. 1. заживление первичным натяжением; 2) заживлением вторичным натяжением; 3) заживлением под струпом.

3. Нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки, количество микробов в ране ≥ 10х5, вирулентность микробов, наличие инородных тел в ране, площадь и глубина повреждения, состояние местных тканей и общее состояние организма в момент ранения.

4. Исходя из патогенеза раневого процесса в 1 фазе раневого процесса проводят первичную или вторичную хирургическую обработку раны, лекарственные препараты должны оказывать антимикробное, дегидратическое, некролитическое и по возможности обезболевающее действие (антисептики, многокомпонентные мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты, сорбенты). Во 2 фазе процесса пременяются препараты стимулирующие регенераторные процессы в ране, способствующие росту грануляций и ускоряющие эпителизацию (многокомпонентные мази на водорастворимой и жировой основе).

5. Основной диагноз: Сахарный диабет I типа, тяжелое течение. Диабетическая ангиопатия. Диабетическая стопа. Гангрена левой стопы и голени. Сопуствующий диагноз: Ожирение 3 ст. В послеоперационном периоде состояние осложнилось присоединившейся клостридиальной раневой инфекцией. Токсико –септический шок, почечная недостаточность.

6. Недостаточная дезинфекция шприцев, игл, недостаточная обработка поверхности кожи. Определяющее значение имеет состояние реактивности организма, особенно местных нарушений в ране : кровообращение, повреждение костей, наличие в ране инородных тел. Классическими возбудителями клостридиальной инфекции являются: Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl hystolyticum, Cl septicum.

7. 1. Альфа-токсины, или лецитиназа С. Оказывает выраженное некротизирующее и гемолитическое действие.

   2. Бета-токсин, или гемолизин. Дает выраженный некротизирующий зффект и является летальным вследствие специфического кардиотоксического действия.

   3. Каппа-токсин, или коллагеназа. Является летальным вследствие способности лизировать белковые структуры.

   4. Ню-токсин, или гиалуронидаза. Действует как фактор проникновения, фактор распространения.

   5. Мю-токсин. Поражает ДНК клеток.

   6. Фибринолизин. Лизирует фибрин.

   7. Нейраминидаза. Способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах.

   8. Гемагллютин- лизирующий фактор. Инактивирует фактор А на эритроцитах и ингибирует фагоцитоз.

Всем клостридиям свойственны газообразование и появление отека.

8. С диагностической целью и помимо визуального контроля при первичной хирургической обработке, дополняют бактериологическим контролем. С этой целью из очага поражения берут отделяемое из ткани (мышечную ткань), делают мазки на предметных стеклах. Производят микроскопию. Лечение. А. Хирургическое лечение. Применяют операции трех типов: 1 –широкое рассечение пораженных тканей, “ лампасные” разрезы, 2 – некрэктомия, 3 – ампутация или реампутация (экзартикуляция). В . антибитико-терапия . Применение пенициллинов в высоких дозах в/в, метронидазола, клиндамицина (делацин), цефтриаксона. Аминогликазиды нельзя применять из-за наличия почечной недостаточности. С. Серотерапия – поливалентная сыворотка, которая содержит антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены). D. Гипербарическая оксигенация. Е. Инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные препараты) с обязательной коррекцией уровня глюкозы, КЩС. При необходимости следует провести гемодиализ.