Задача 55.

Пациентка, 55 лет, более 12 лет страдает неспецифическим язвенным колитом. За два месяца до обращения к врачу начала отмечать периодические запоры, сменяющиеся обильным зловонным стулом с примесью алой крови и гноя, постоянный метеоризм. Состояние средней тяжести, пониженного питания. Общий анализ крови: эритроциты 3,09х10 12/л, Hb 102 г/л, тромбоциты 390х10 9/л, лейкоциты 4,0х10 9/л, палочкоядерных 4, сегментоядерных 65, лимфоцитов 18. СОЭ 16 мм/час Ирригоскопия выявила задержку бариевой взвеси на уровне ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Ректороманоскопия выявила опухоль прямой кишки, занимающую 1/3 просвета кишки. Опухоль располагается на 14 см от ануса. Гистологическое заключение опухоли - аденокарцинома. По данным ультразвукового исследования, метастазы в органы брюшной полости отсутствуют.

ВОПРОСЫ:

1. Опишите анатомическое строение ободочной и прямой кишки. Какие особенности кровоснабжения имеет ободочная кишка?

2. Укажите пути оттока лимфы от прямой кишки.

3. Назовите факторы и заболевания, способствующие возникновению рака прямой кишки.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза ?

5. Определите стадию рака прямой кишки. Сформулируйте диагноз.

6. Назовите осложнения рака прямой кишки.

7. Каковы основные принципы хирургического лечения рака прямой кишки ? Назовите методы нехирургического лечения рака прямой кишки.

ОТВЕТЫ:

1. Слепая кишка, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, прямая (надампулярная, ампулярна, промежностная). Длина толстой кишки 1,75-2 метра. Прямой кишки – 15-16 см. Левая ободочная артерия кровоснабжает поперечно-ободочную кишку , селезеночный изгиб и нисходящую ободочную кишку. Анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии (дуга Риолана).

2. Отток лимфы осуществляется по четырем основным направлениям : 1- паховые л/у (кожная часть), 2- прямокишечные л/у (верхний отдел прямой кишки), 3- крестцовые л/у ( задние отделы стенок таза и нижние отделы позвоночного столба), 4 – общие подвздошное лимфатическое сплетение.

3. Диета с высоким содержанием животных белков и животных жиров, семейная предрасположенность к опухолевым заболеваниям органов пищеварения-желудка и ободочной (прямой) кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз, иммунодефициты.

4. Дополнительно провести эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, осмотр гинеколога, уролога, эндоректальное ультрасонографическое исследование, рентгеновская компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс, лапароскопическое исследование, канцеро-эмбриональный антиген с целью дальнейшего динамического наблюдения за больным для ранней диагностики рецидива опухоли после операции .

5. I стадия рака, опухоль Т1 занимает не более 1/3 окружности просвета прямой кишки . Диагноз основной: Аденокарцинома прямой кишки Т1 Nx Mo. Диагноз сопутствующий: Хронический неспецифический язвенный колит.

6. Кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация

7. При расположении опухоли на расстоянии менее 7 см от ануса в любой стадии, производится брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшно-анальная резекция с низведением выполняется при локализации опухоли на расстоянии 7-12 см от ануса. Передняя резекция – на расстоянии 10-12 см. Лучевое лечение, химиотерапия, иммуновакцинация.