Задача 52.

У мужчины, 50 лет, неделю назад появились зуд кожных покровов, ахоличный стул, темная моча, желтушность склер. Пациенту шесть месяцев назад была выполнена операция - остеосинтез в связи с переломом бедра.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено расширение общего желчного протока до 12 мм, умеренное растяжение желчного пузыря (конкрементов нет), печень увеличена, гепатоз, незначительно расширены внутрипеченочные желчные протоки. По данным дуоденоскопии на месте расположения большого дуоденального сосочка выявлено опухолевидное образование в виде “цветной капусты“ (2х2х2 см), занимающее 1/4 просвета кишки. Лабораторные показатели : общий белок 68 г/л, общий билирубин 68,4 ммоль/л; прямой билирубин 51,3 ммоль/л; АЛТ 75 МЕ/л; щелочная фосфатаза 925 ед/л, амилаза мочи 16 ед по Вольгельмуту; имеются антитела к Hbs-Аg.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите причину желтухи. Проведите дифференциальную диагностику с другими видами желтух.

2. Перечислите и охарактеризуйте основные причины механической желтухи.

3. Назовите методы диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний органов периампулярной зоны: двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка.

4. Какое решающее диагностическое исследование имеет значение в данном случае?

5. Определите стадию опухоли .

6. Преимущественно в какие органы метастазирует рак органов периампулярной зоны?

7. Назовите методы хирургического лечения опухолей органов периампулярной Выберите план лечения пациента.

ОТВЕТЫ:

1. Опухоль большого дуоденального сосочка. По данным жалоб больного, анамнеза заболевания, физикальных и инструментальных показателей, биохимических показателей. Гепатит А передается фекально-оральный путем, В – парентеральным и половым, С – переливание крови и трансфузии в/в, отделения гемодиализа, среди наркоманов , D – парентеральным и половым.

2. Доброкачественные (желчно-каменная болезнь) и злокачественные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспечочная холангиография, комбинированная лапароскопия, иммуноферментные методы исследования на онкомаркеры.

4. Дуоденоскопия с биопсией опухоли.

5. Рак большого дуоденального сосочка Т2-3, Nx, Мо. Осложнение: Механическая желтуха. Диагноз сопутствующий: Вирусоноситель гепатита B.

6. Печень, легкие.

7. Панкреатодуоденальная резекция, трансдуоденальная папиллэктомия; чаще выполняются паллиативные вмешательства.

8. Панкреатодуоденальная резекция.

Задача 53.

Пациентка, 37 лет, предъявляет жалобы на нестерпимые боли в левом плече и предплечье, сопровождающиеся слабостью и онемением пальцев кисти, появившиеся без видимых причин около 5 часов назад. Интенсивность болей постоянная. Пятнадцать лет назад перенесла атаку ревматизма, после чего сформировался порок сердца.

Объективно: пульс 100 уд в минуту, аритмичный. Аускультативно определяется громкий хлопающий I тон на верхушке сердца, и здесь же, выслушивается диастолический шум. Левая верхняя конечность от кончиков пальцев до уровня средней трети плеча бледная с небольшим цианотическим оттенком и гипостезией до уровня средней трети предплечья. Удалось пропальпировать пульс только в подмышечной области и в верхней трети левого плеча. Лучевая и локтевая артерии на левом предплечье не пульсируют. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцания предсердий, с числом желудочковых сокращений 100 –110 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. ЭКГ признаки R – типа гипертрофии правого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Какова вероятная этиология заболевания?

2. Какие дополнительные данные следует получить, продолжая обследование?

3. На каком уровне произошла окклюзия артерии?

4. Какова степень ишемии конечности?

5. Сформулируйте диагноз в развернутом виде.

6. Определите тактику лечения пациентки.

7. Назначьте послеоперационное лечение больной. Дайте профилактические рекомендации.

8. Определите отдаленный прогноз.

ОТВЕТЫ:

1. Внезапное начало заболевания указывает на острое нарушение кровообращения в артериях плеча. Указание на ранее перенесенный ревматизм наводит на мысль о тромбоэмболии.

2. Ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов, доплерографию плечеголовного ствола и артерий левой верхней конечности, возможно проведение артериографического исследования.

3. Тромбоэмболия произошла на уровне бифуркации левой плечевой артерии.

4. Степень ишемии II А (по В.С. Савельеву). Для нее характерны расстройства чувствительности, парез мышц, затрудняющий активные движения в суставах.

5. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза, митральный стеноз, ревматический миокардиосклероз, тромб левого предсердия, мерцательная аритмия, тромбоэмболия бифуркации левой плечевой артерии, ишемия II А ст.

6. Операция выбора: непрямая эмболэктомия – это тромбэмболэктомия при помощи катетера Фогэрти.

7. Гепарин, или фраксипарин, спазмолитики, дезагреганты, активаторы фибринолиза, витамин Е. Прием непрямых антикоагулянтов.

8. Отдаленный прогноз плохой. Больная нуждается в открытой комиссуротомии.