Задача 49.

Больной, 67 лет, поступил с жалобами на тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, боли в правой половине живота, общее недомогание, повышение температуры тела до 37,2⁰С.

Считает себя больным вторые сутки. Появление тупых ноющих болей в верхней половине живота отметил среди относительного благополучия по неизвестной для себя причине. Лекарственные средства не принимал. Мотивируя ухудшение своего самочувствия усталостью, раньше обычного лег спать. Ночь провел беспокойно, часто просыпался, отмечая, что необъяснимая боль в животе сохраняется. Утром была однократная рвота слизистым содержимым с примесью желчи. Сохраняющаяся тошнота, сухость во рту, общее недомогание заставили обратиться за медицинской помощью в поликлинику; в которой осмотрен терапевтом и хирургом, после чего с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости направлен санитарным транспортом в хирургический стационар.

Больной страдает мочекаменной болезнью; около 2 лет назад была правосторонняя почечная колика, купированная консервативными мероприятиями. Находится под наблюдением участкового терапевта с диагнозом: ИБС (стенокардия напряжения II Ф.кл.; атеросклеротический кардиосклероз).

На момент осмотра: состояние больного удовлетворительное. Он достаточно активен, подробно рассказывает о своих жалобах; подчеркивает, что у него мочекаменная болезнь имеет другие проявления.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхание спокойное. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхательных движениях, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Проведен ряд симптомов, которые интерпретированы следующим образом: отрицательны -симптомы Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Керте, Пастернацкого; сомнительны – симптомы Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга (в правой подвздошной области); положительны – симптомы Бартомье-Михельсона, Ситковского. Перистальтика кишечника выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание безболезненное. Стула за период болезни не было.

Общий анализ мочи: цвет- с/ж, прозрачная; уд. вес – 1011, белок - 0,066 г/л; лейкоциты – 4-5 в п/зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., диастаза мочи – 64 ед.

Общий анализ крови: эр. – 4,0х10¹²/л, Нв – 124г/л, лейк. –9х10⁹/л, э – 1%; п – 2%, с – 68%, л – 24%, м – 5%, СОЭ – 12 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

4. Назовите методы инструментального обследования, позволяющие в кратчайшие сроки исключить неотложные урологические состояния.

5. Укажите особенности клинических проявлений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Перечислите варианты расположения червеобразного отростка и объясните причины, по которым клиника аппендицита иногда сходна с проявлениями урологической патологии.

7. Отнесите симптомы, перечисленные в ситуационной задаче (Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Керте, Пастернацкого, Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга Бартомье-Михельсона, Ситковского) к определенной нозологии.

8. Расскажите об источниках кровоснабжения червеобразного отростка (артериальное кровоснабжение и венозный отток).

ОТВЕТЫ:

1. Острый аппендицит.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов брюшной полости, почек; при неясности в диагнозе – цистохромоскопию (или экскреторную урографию); диагностическую лапароскопию (может стать лечебной в случае выполнения лапароскопической аппендэктомии).

3. Аппендэктомия из доступа в правой подвздошной области или лапароскопическим методом.

4. УЗИ почек, цистохромоскопия, экскреторная урография.

5. Острые хирургические заболевания у людей пожилого и старческого возраста протекают стерто и атипично в связи с понижением реактивности их организма. Болевой синдром выражен незначительно, температура тела чаще всего бывает нормальной или субфебрильной, не отмечается лейкоцитоза, симптомы раздражения брюшины у многих отсутствуют. У лиц старше 60 лет чаще по сравнению с людьми молодого и среднего возраста развиваются деструктивные формы заболеваний. Часто отмечается несоответствие частоты пульса и температуры тела: нередко при 36,8 – 37,2^оС, тахикардия достигает 110 – 120 уд. в 1 минуту.

6. Варианты расположения червеобразного отростка: медиальное (внутреннее); латеральное (наружное); нисходящее; переднее; заднее (ретроперитонеальное – внутрибрюшное, внебрюшинное, внутристеночное). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка перитонеальные явления развиваются поздно, передняя брюшная стенка длительное время остается безболезненной, редко бывает рвота. Боль иррадиирует в поясничную область. При забрюшинном расположении червеобразного отростка отмечаются умеренное напряжение мышц боковой и задней стенок живота; положительный симптом Пастернацкого, могут обнаруживаться эритроциты в анализе мочи.

7. Симптомы Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, отмечаются при желчно-каменной болезни; симптом Керте – при остром панкреатите; симптом Пастернацкого – при урологической патологии; симптомы Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского – при остром аппендиците; симптом Щеткина-Блюмберга – при перитоните.

8. Червеобразный отросток кровоснабжается а.appendicularis, являющейся ветвью а. ileocolica из бассейна верхней брыжеечной артерии. Вены червеобразного отростка и илеоцекального угла сопровождают артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в формировании v. рorta.