Задача 48.

Больной, 44 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в количестве до 200 мл в сутки. Считает себя больным в течение 10 дней. Развитие заболевания связывает с переохлаждением, после которого вынужден был обратиться к терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 39⁰С, слабость, потливость и боли в правой половине грудной клетки интенсивного характера, особенно – при глубоком дыхании. Лихорадка сохранялась в течение первых 8 дней заболевания. Снижение температуры тела до 37,5 – 38^оС отмечена после изменения характера кашля, вместо сухого появился кашель с выделением гнойной мокроты. Больной направлен терапевтом на консультацию хирурга.

На момент осмотра: состояние больного удовлетворительное, температура тела 37,5^оС, дыхательных нарушений нет. Аускультативно: над проекцией нижней доли правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При перкуссии: по правой лопаточной линии ниже угла лопатки определяется зона притупления легочного звука. Пульс 84 удара в 1 минуту, ритмичный. АД – 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Представлены две рентгенограммы, произведенные с интервалом 8 дней. На первой рентгенограмме органов грудной клетки определяется воспалительная инфильтрация в нижней доле правого легкого; на последней рентгенограмме – на фоне пневмонической инфильтрации выявляется округлое полостное образование с горизонтальным уровнем жидкости.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9х10¹²/л, гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 7,6х10⁹/л, э – 1%, п - 3%,с - 67%, л - 24%, м - 5%, СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие заболевания могут быть заподозрены при рентгенологическом выявлении полостного образования в легком?

3. По каким критериям проводится дифференциальный диагноз между заболеваниями, сопровождающимися образованием полости в зоне патологического очага в легком?

4. Определите врачебную тактику в представленном клиническом наблюдении и принципы лечения.

5. Назовите возможные осложнения установленного заболевания.

6. Укажите типичные места для пункций и дренирования плевральной полости в случае скопления в ней воздуха или жидкости.

7. Как исследуется мокрота, выделяющаяся при кашле больного?

8. Укажите особенности деления трахеи на главные бронхи и значение этих особенностей в развитии легочной патологии.

ОТВЕТЫ:

1. Острый абсцесс (метапневманический) правого легкого.

2. Абсцесс, кавернозный туберкулез, кисты с нагноением, рак легкого с распадом, эхинококкоз, актиномикоз.

3. Дифференциально-диагностическое значение имеют следующие критерии: локализация очага в легком, особенности наружного контура патологического очага, характеристика полости (внутренний контур, наличие жидкости, расположение ее уровня по отношению к диаметру полости, характеристика уровня жидкости); наличие «дорожки» к корню легкого, результаты бакпосева, цитологического и (или) гистологического исследований из патологической зоны.

4. Консервативное лечение. Принципы: антибактериальная терапия с учетом результатов бакпосева и чувствительности микрофлоры к антибиотикам; десенсибилизирующая терапия; витаминотерапия, дезинтоксикация, оксигенотерапия, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, при возможности – эндоскопическое назобронхиальное дренирование гнойной полости, постуральный дренаж, при недостаточном дренировании - чрескожное пункционное дренирование абсцесса по Сельдингеру или Манальди. Проводимое лечение дополняют иммунизацией организма больного стафилококковым анатоксином, антистафилококковой плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином.

5. Легочное кровотечение, пневмоторакс, эмпиема плевры, сепсис.

6. Плевральная полость должна быть пунктирована или дренирована с установлением дренажей: для удаления воздуха из плевральной полости – во 2-м межреберье по средне-ключичной линии; для удаления жидкой фракции – в VII – VIII межреберьях по задней подышечной линии или на межреберье ниже по лопаточной линии.

7. Визуальная (макроскопическая) оценка, бакпосев, цитологическое исследование на атипичные клетки, анализ на БК, микроскопическое исследование нативных препаратов.

8. Правый главный бронх короче и шире левого, причем часто имеет более вертикальное направление, чем левый. Это может объяснять более частое попадание инородных тел из трахеи в правый главный бронх и затяжное течение гнойно-воспалительных заболеваний в левом легком по причине худшего дренирования левого главного бронха.