Задача 45.

Через 6 месяцев после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финкстереру по поводу язвы, больной 50 лет обратился в клинику с жалобами на возникновение приступов слабости, возникающих через 15-20 минут после еды, сопровождающихся чувством жара во всем теле, усилением потоотделения, к которым, со слов больного, присоединяются: головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, умеренные боли за грудиной, дрожание конечностей, чувство усталости, сонливость. Эти проявления достигают такой силы, что больной вынужден лечь. В горизонтальном положении общее состояние улучшается, но сохраняется чувство полноты в надчревной области, бывает урчание в животе, которое завершается отхождением жидкого стула и повышенным мочеотделением. Описанные приступы возникают после приема обычных порций любой пищи, продолжаются до 40 минут. Дефицит массы тела составляет 8 кг.

Объективно: больной пониженного питания. Тургор кожи снижен. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ч.д.д. 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в 1 мин. АД – 140/90 мм рт.ст.

Живот запавший, от мечевидного отростка до пупка определяется послеоперационный рубец длиной 20 см, без признаков воспаления. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Размеры печени, определенные по способу Курлова, - 9х8х7 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При рентгенологическом исследовании отмечается ускоренная эвакуация взвеси сульфата бария через желудочно-кишечный анастомоз и быстрое ее продвижение в дистальные отделы тонкой кишки.

Общий анализ крови: Эр.-3,5х10¹²/л, Нв – 96 г/л, L – 4,3х10⁹/л, СОЭ- 45мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз патологического синдрома у больного после резекции желудка.

2. Классифицируйте пострезекционные синдромы.

3. Дайте объяснение развитию патологического синдрома после резекции желудка в представленном клиническом наблюдении.

4. Определите врачебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

5. В каких случаях возникнут показания к оперативному лечению диагностированного пострезекционного синдрома и какие цели оно будет преследовать?

6. Сформулируйте относительные и абсолютные показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

7. Перечислите способы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

8. Назовите особенности клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвы.

ОТВЕТЫ:

1. Демпинг-синдром средней тяжести.

2. Различают:

1. Функциональные расстройства

• демпинг-синдром;

• гипогликемический синдром;

• пострезекционная (агастральная) астения;

• синдром малого желудка;

• синдром приводящей петли (функционального происхождения);

• гастроэзофагеальный рефлюкс;

• щелочной рефлюкс-гастрит;

• пищевая аллергия.

2. Органические поражения:

• пептическая язва анастомоза;

• желудочно-ободочнокишечный свищ;

• синдром приводящей петли (механического происхождения);

• рубцовый стеноз анастомоза;

• пострезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

III. Смешанные расстройства (главным образом в сочетании с демпинг-синдромом).

3. Создавшиеся новые анатомо-физиологические условия в системе желудочно-кишечного тракта с устранением сложного привратникового механизма способствуют быстрому поступлению необработанной пищи в тощую кишку, что вызывает ее гипермоторику. Повышенное осмотическое давление в просвете тонкой кишки приводит к раздражению осморецепторов слизистой оболочки, на которое организм посредством нервного или гуморального механизмов отвечает расширением периферических сосудов, чем и объясняется чувство жара во всем теле и повышенная потливость. Уменьшается объем циркулирующей крови, что приводит к церебральной сосудистой недостаточности преходящего характера, тахикардии. Другие жалобы также объясняются вегетативными нарушениями.

4. Следует рассчитывать на эффект консервативного лечения: специальная диетотерапия, коррекция нарушений электролитного обмена, заместительная терапия ферментными препаратами (хлористоводородная кислота с пепсином; панкреатин); медикаментозное лечение (седативная, антисеротониновая, инсулино- и витаминотерапия), симптоматическое медикаментозное лечение (спазмолитики, прием внутрь 0,25-0,5% раствора новокаина, анаболические гормоны, переливание плазмы, протеина, альбумина).

5. Оперативное вмешательство будет показано при неэффективности консервативного лечения или выявлении по результатам дообследования других пострезекционных синдромов. Методы оперативного лечения способствуют восстановлению пассажа пищи через 12-перстную кишку, улучшению резервуарной функции желудка и обеспечению порционного поступления пищи в тонкую кишку (уменьшение размеров желудочно-кишечного анастомоза, реверсия сегмента тощей кишки, реконструктивная гастроеюнопластика, реконструкция анастомоза по Бильрот-2 в гастродуоденоанастомоз и др.).

6. Относительные показания: неэффективность консервативного противоязвенного лечения; длительный язвенный анамнез; пенетрирующие и каллезные язвы; повторно кровоточащие язвы; язвенный стеноз без нарушений эвакуации из желудка.

Абсолютные показания: перфорация, язвенный стеноз с нарушением эвакуации из желудка; неостановленное язвенное кровотечение; малигнизация.

7. Резекционные способы (резекция желудка по способу Бильрот-1; Бильрот-2; Ру); органосохраняющие операции (стволовая, селективная, селективная проксимальная ваготомии с или без дренирующих операций).

8. Язвы 12-перстной кишки отличаются от язв желудка большей склонностью к заживлению, крайне редкой малигнизацией. Язвы желудочной локализации часто рецидивируют, плохо поддаются консервативной терапии, часто протекают с осложнениями, малигнизируются.