Задача 43.

Больной, 38 лет, длительное время работает водителем асфальтоукладчика, указывает на возможность переохлаждения в определенные рабочие дни, курит, достаточно часто болеет острыми респираторными заболеваниями, во время которых беспокоит кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. За медицинской помощью, как правило, не обращается, лечится самостоятельно, принимая внутрь доступные антибиотики, анальгин, аспирин, горячее молоко с медом, отвары различных лекарственых растений – зверобоя, чабреца, сосновых шишек.

Во время прогулки с сыном стал надувать резиновый шар. При этом отметил появление резкой боли в левой половине грудной клетки, заставившей задержать дыхание и ограничить какие-либо посторонние движения. Супруга больного, отметив реакцию мужа на появившуюся боль и оценив выражение беспокойства на его лице, настояла на вызове бригады «скорой помощи», которая доставила пациента в хирургический стационар.

На момент поступления: жалобы на боли в груди, отражающиеся в шею, левое надплечье и левую руку, усиливающиеся при малейшей попытке к движениям. Кроме того, беспокоит ощущение нехватки воздуха, заставляющее больного принимать вынужденное положение «полулежа» на левом боку, а также помогать дыханию открытым ртом.

Объективно: кожные покровы больного покрыты холодным потом, выражены цианоз и акроцианоз, одышка. Выражение лица страдальческое и обеспокоенное, в глазах – страх и недоумение. Больной тихо повторяет просьбу о врачебной помощи. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании, расширена, что определяет асимметрию грудной клетки. Голосовое дрожание не передается влево. Перкуторно над левой половиной грудной клетки не выявляется характерный легочный звук, определяется тимпанит. Пульс – 100 ударов в минуту. АД – 90/40 мм рт.ст. Язык влажный. Живот участвует в дыхательных движениях, мягкий. Печеночная тупость сохранена.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левое легкое коллабировано, в плевральной полости обнаруживается воздух, в реберно-диафрагмальном синусе – небольшое количество жидкости, тень средостения и тень сердца несколько смещены вправо.

Анализ крови: эритр. – 4,0х 10¹²/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 11,7х 10⁹/л, СОЭ – 15 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз развившейся ургентной патологии.

2. Укажите возможный объем неотложных мероприятий на догоспитальном этапе во время транспортировки больного в стационар.

3. Перечислите принципы стационарного лечения установленной ургентной патологии.

4. Сформулируйте показания к оперативным методам лечения установленной ургентной патологии.

5. Назовите заболевания, при которых вероятно развитие установленной Вами ургентной хирургической патологии.

6. Дайте определение скоплению воздуха в плевральной полости и классифицируйте данную патологию по этиологии, механизмам развития и распространенности.

7. Укажите типичные места для пункций и дренирования плевральной полости в случае скопления в ней воздуха или жидкости.

8. Перечислите способы дренирования плевральной полости.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: напряженный спонтанный пневмоторакс.

2. Неотложные мероприятия направлены на устранение дыхательной, сердечной и сосудистой недостаточности. Больному придают положение «полусидя» с опорой для спины (или «лежа» с поднятым головным концом носилок), расстёгивают одежду и поясной ремень. При напряженном пневмотораксе вводят аспирационную иглу во 2-м межреберье по средне-ключичной линии (или методом Сельдингера устанавливают плевральный микродренаж, удлиняя его системой для внутривенных вливаний, опустив ее конец во флакон с водой, расположеный ниже уровня спины больного). Проводят ингаляции кислорода. Боль уменьшают введением анальгетиков, при необходимости вводят сердечные и дыхательные аналептики.

3. Применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения. К консервативным относятся покой, анальгетики, противокашлевые средства, дренирование плевральной полости, назначение сердечных и дыхательных аналептиков, проведение эндоскопической клеевой окклюзии дренирующего бронха. К оперативным методам относят ушивание дефектов легочной ткани, разрушение или иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию легкого или париетальную плеврэктомию; а также резекцию пораженного отдела легкого. Операция может быть в ряде случаев выполнена торакоскопическим доступом.

4. Показания к оперативному лечению спонтанного пневмоторакса: невозможность расправить легкое с помощью дренирования плевральной полости, наличие крупных полостей в легком, частые рецидивы пневмоторакса и опасные для жизни осложнения (например: кровотечения); а также установление заболеваний, которые первоначально проявились развитием пневмоторакса и требуют хирургических методов лечения.

5. Буллы, кисты, абсцессы, инфаркт легкого; бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого.

6. Пневмоторакс спонтанный; травматический, лечебный, диагностический (по этиологии). Напряженный, ненапряженный (по механизму развития). Малый, средний, большой (по объему).

7. Плевральная полость должна быть пунктирована или дренирована с установлением дренажей: для удаления воздуха из плевральной полости – во 2-м межреберье по средне-ключичной линии; для удаления жидкой фракции – в VII – VIII межреберьях по задней подышечной линии или на межреберье ниже по лопаточной линии.

8. Пассивное дренирование (достигается пассивное расправление легкого с применением водозапорного клапана, например: дренирование по Бюлау); активное дренирование (используется постоянная активная аспирация с применением специальных аппаратов или электроотсоса).