Задача 42.

Больной, 52 лет, прооперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки через 12 часов с момента появления первых жалоб, свидетельствующих о перфорации полого органа. Операция выполнена из лапаротомного доступа в объеме ушивания перфоративного отверстия с проведением санации и дренирования брюшной полости. Язва располагалась на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, были выражены явления перифокального воспаления. Перфоративное отверстие стенки кишки в зоне язвенного поражения имело размеры до 0,7 см в диаметре. Признаки фибринозно-гнойного перитонита выявлены во всех отделах брюшной полости.

Состояние больного в послеоперационном периоде оставалось стабильно тяжелым до 5 суток , уже начали купироваться явления послеоперационного пареза кишечника, после очистительной клизмы был однократно стул. На 5-е сутки отмечено ухудшение общего состояния больного. Он стал предъявлять жалобы на усиление болей в верхних отделах живота с их отражением в правый плечевой пояс, реберную дугу и правые отделы поясничной области. Резко (до 39,5⁰С) повысилась температура тела, сопровождающаяся развитием озноба, появилась икота, стала нарастать общая слабость, появились затруднения в дыхании, исключающие возможность глубоких дыхательных движений из-за усиления вышеуказанных болей.

При осмотре: больной малоподвижен, старается лежать на правом боку с приведенными бедрами к животу. Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают справа при дыхании. Объективно: кожные покровы теплые, влажные. Аускультативно – над проекцией нижних отделов правого легкого дыхание не выслушивается, перкуторно – притупление легочного звука. Пульс – 108 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области, где определяется край печени, выстоящий из-под реберной дуги. При надавливании рукой на реберную дугу отмечается усиление боли с ее отражением в правый плечевой пояс. Межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки справа сглажены и болезненны при пальпации.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость в небольшом количестве, отмечается высокое стояние, резкое ограничение подвижности, нечеткость и смазанность правого купола диафрагмы, увеличения тени печени.

Общий анализ крови: эритр.-3,8х10¹²/л, Нв – 110 г/л, лейк. – 16,8х10⁹/л, э –1%, п – 8%, с-60%, л-21%, м-10%, СОЭ- 35мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломено-желтый, удельный вес – 1010, белок – 0,132 г/л, лейк. – 2-4 в п/зр. эрит. – 1-2 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые – единичные в препарате.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз послеоперационных осложнений.

2. Дайте понятие о классификации перитонита по распространенности и укажите его форму в представленном клиническом наблюдении на момент ушивания прободной язвы.

3. Укажите кардинальные клинические признаки (жалобы и данные осмотра), свидетельствующие о перфорации полого органа.

4. Можно ли было выполнить в описанной клинической ситуации операцию в большем объеме, чем ушивание прободной язвы? Дайте обоснование своему заключению.

5. Как объяснить отражение болей в плечевой пояс при хирургической патологии органов верхнего этажа брюшной полости?

6. Определите дальнейшую лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

7. Какие осложнения со стороны органов брюшной полости могут развиться после ушивания прободной язвы?

8. Перечислите возможные осложнения в лапаротомной ране после операций на органах брюшной полости.

Заведующий кафедрой

ОТВЕТЫ:

1. Поддиафрагмальный абсцесс справа. Реактивный правосторонний плеврит.

2. По распространенности различают общий (разлитой и диффузный) и местный (неограниченный и ограниченный – инфильтрат, абсцесс) перитониты. В представленном клиническом наблюдении описан разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

3. Начало заболевания с острых «кинжальных» болей в животе, «доскообразный» живот; исчезновение печеночной тупости.

4. Нет. Больший объем операции представлял опасность для жизни больного. В условиях разлитого гнойного перитонита должен выполняться минимально возможный «жизнеобеспечивающий» объем оперативного вмешательства.

5. Отражение болей можно объяснить раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва.

6. Показано вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса. Различают два вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. Альтернативой оперативному вмешательству является метод пункций под контролем УЗИ с аспирацией гноя, санацией и дренированием полости гнойника. Реактивный правосторонний плеврит требует динамического наблюдения, может возникнуть необходимость в лечебной пункции плевральной полости.

7. Несостоятельность швов с развитием перитонита; абсцессы брюшной полости; желудочно-кишечное кровотечение из ушитой прободной язвы; стеноз на уровне ушивания прободной язвы; послеоперационный парез кишечника; ранняя спаечная кишечная непроходимость.

8. Воспалительный инфильтрат, нагноение, гематома, серома, эвентрация, лигатурные свищи.