Задача 38.

У 45 летней женщины в течение 3 дней развилась картина заболевания со следующими клиническими проявлениями: повторяющейся рвотой, нарастающими по интенсивности, постоянными болями в правом подреберье, повышением температуры тела до 38,6⁰С. Около 10 лет назад были подобные боли после приема жирной пищи, купировавшиеся после приема 2 таблеток но-шпы.

Объективно: кожные покровы и склеры слегка желтушны. Язык влажный. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, с-м Щеткина-Блюмберга сомнительный, выявляется болезненный инфильтрат размерами 8*6 см. Пульс - 88 ударов в 1 минуту. АД – 140/80 мм рт. ст.

УЗИ брюшной полости: двойной контур желчного пузыря, эхогенность прилежащих тканей усилена, в просвете желчного пузыря выявляются эхо-сигналы, дающие акустическую тень. Холедох – 6 мм.

ЭКГ - в пределах нормы

Общий анализ крови: эритроциты 4,3*10¹²/л, Нв-125 г/л, Нt -42, лейкоциты - 10,6*10⁹/л, э-1%, п-4%, с-66%, лф-25%, м-4%. СОЭ -15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, белок - 0,099г/л, удельный вес -1012, эритроциты, лейкоциты - единичные в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – единичные в препарате.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

3. Какие различают виды желтух? Как объяснить желтушное окрашивание кожных покровов и склер в данном клиническом наблюдении?

4. Какие исследования необходимо провести больной для оценки функционального состояния печени и почек?

5. Какое лечение показано больной?

6. Укажите анатомические отделы внепеченочных желчных путей.

7. Перечислите возможные методы обследования внепеченочных желчных протоков?

8. Назовите осложнения возможные при наличии конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

ОТВЕТЫ:

1. Острый калькулезный холецистит. Околопузырный воспалительный инфильтрат.

2. Панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, правосторонняя почечная колика.

3. Механическая, паренхиматозная, гемолитическая. В приведенном клиническом наблюдении имеется паренхиматозный характер желтухи вследствие интоксикационного поражения гепатоцитов на фоне имеющегося острого воспалительного процесса в желчном пузыре и наличия околопузырного воспалительного инфильтрата.

4. Биохимический анализ крови (билирубин – общий и прямой; АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, общ. белок).

5. Спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, антибактериальная терапия, антигистаминные препарат.

6. Правый и левый печеночный протоки сливаясь, образуют общий печеночный проток, последний соединясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

7. УЗИ, КТ, ЯМТ, контрастные рентгенологические методы исследования.

8. Эмпиема, абсцесс, инфильтрат, перитонит, холедохолитиаз, холангит, свищи, панкреатит.

Задача 39.

Мужчина 30 лет доставлен в больницу с жалобами на сильные нелокализованные боли в животе, плохое общее самочувствие, чувство страха за состояние своего здоровья. Боль в животе появилась внезапно, час назад, с приемом пищи не связана. Любое движение вызывает усиление болей. Больной занимает вынужденное положение – на правом боку с приведенными коленями к животу. Накануне заболевания отмечал дискомфорт в верхней половине живота, сопровождавшиеся чувством тяжести, слабовыраженной тошнотой, изжогой. Самолечением не занимался.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхание не затруднено, но из-за болей в животе поверхностное, несколько учащенное. Язык влажный. Живот в акте дыхания не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. При осмотре живота определяется доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, при пальпации – выраженная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резкоположительный. При перкуссии в проекции печени и в правом подреберье определяется тимпанит. Пульс – 56 ударов в 1 минуту. АД – 120/70 мм рт. ст.

ЭКГ - в пределах нормы

Общий анализ крови: эритроциты 4,3*10¹²/л, Нв-125 г/л, Нt -42, лейкоциты - 16,4*10⁹/л, э-1, п-8, с-62, лф-25, м-4. СОЭ -15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, белок - 0,006 г/л, удельный вес -1012, эритроциты, лейкоциты - единичные в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания с указанием развившегося осложнения.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

3. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза?

4. Какое лечение необходимо провести больному?

5. Укажите продолжительность и стадии в клиническом течении диагностированного осложнения основного заболевания.

6. В каких случаях развивается атипичная клиническая картина диагностированного осложнения?

7. Назовите анатомические отделы желудка и 12 перстной кишки.

8. Перечислите основные методы обследования желудка и 12 перстной кишки.

ОТВЕТЫ:

1. Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, осложненная перфорацией.

2. Аппендицитом, панкреатитом, холециститом, правосторонней плевропневмонией, почечной коликой, инфарктом миокарда.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, при наличии сомнения в диагнозе – диагностическая лапароскопия.

4. Больному необходимо выполнить экстренную операцию - ушивание перфоративной язвы (лапаротомически или лапароскопически), санация и дренированию брюшной полости, в послеоперационном периоде - анальгетики, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, антигистаминные препараты, противоязвенные препараты.

5. Период шока (до 6 часов от начала заболевания); период затишья, или мнимого благополучия (от 6 до 12 часов); период клиники распространенного перитонита ( после 12 часов от начала заболевания).

6. В случаях прикрытых перфораций; при сочетании перфорации с кровотечением; у ослабленных больных, в случаях перфорации в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку.

7. Желудок имеет: кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел. 12 перстная кишка: пилорический жом, верхняя горизонтальная часть, нисходящая, нижняя горизонтальная часть, восходящая часть.

8. ФГДС, контрастные методы исследования, определение рН желудочного сока.