Задача 35.

Больной В., 47 лет, заболел остро. Заболевание связывает с обедом после возвращения с охоты. Через 36 часов после употребления жирной пищи и алкоголя появились нарастающие по интенсивности боли в правом подреберье, тошнота, повторялась рвота с примесью желчи, присоединилось повышение температуры тела до 38^оС.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Язык влажный с беловатым налетом. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в правом подреберье, там же – выявляется напряжение мышц и сомнителен симптом Щеткина-Блюмберга. Дыхательных и гемодинамических нарушений не отмечается. Пульс – 88 ударов в 1 минуту. АД – 140/80 мм рт. ст.

При УЗИ брюшной полости выявлен двойной контур желчного пузыря, утолщение его стенок, в просвете имеются конкременты; холедох не расширен; патологии поджелудочной железы не выявлено.

ЭКГ - в пределах возрастной нормы.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3*10¹²/л, Нв-125 г/л, Нt -42,

лейкоциты - 12,6*10⁹/л, э-1, п-6, с-64, лф-25, м-4. СОЭ -15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, белок - 0,066 г/л, удельный вес -1018, эритроциты, лейкоциты - единичные в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

3. Какое лечение показано больному?

4. Какие существуют методы контрастного исследования билиарного тракта?

5. Укажите возможные осложнения установленной основной патологии.

6. Перечислите анатомические отделы внепеченочных желчных протоков.

7. Назовите хирургические доступы к желчному пузырю.

8. Перечислите методы интраоперационной ревизии холедоха.

ОТВЕТЫ:

1. Острый калькулезный холецистит.

2. Панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, правосторонняя почечная колика.

3. Спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, антибактериальная терапия, антигистаминные препараты.

При неэффективности консервативной терапии или после купирования острого приступа - хирургическое лечение: холецистэктомия (лапаротомическая или лапароскопическая).

4. Пероральный, внутривенный, чрескожный чреспеченочный, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационный, фистулохолецистохолангиография.

5. Эмпиема, абсцесс, инфильтрат, перитонит, холедохолитиаз, холангит, свищи, панкреатит.

6. Правый и левый печеночный протоки сливаясь, образуют общий печеночный проток, последний соединясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

7. Лапароскопический; минилапаротомный; верхне-срединная лапаротомия, доступ разрезом по Федорову или Кохеру в правой подреберной области.

8. Холедохоскопия, холангиография, пальпаторное исследование; исследование металлическим зондом с оливой до 3 мм; ревизия балонным зондом Фогарти.

Задача 36.

Больной А., 42 лет, последние 2 дня злоупотреблял алкоголем и жирной пищей. На момент поступления в стационар предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу и за грудину, тошноту, повторяющуюся рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения, отмечает позывы на дефекацию.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, при перкуссии определяется притупление звука по правому флангу живота. В проекции поджелудочной железы определяется болезненный инфильтрат без четких контуров, размерами 15*6 см, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Пульс – 104 удара в 1 минуту. АД – 110/60 мм рт.ст.

УЗИ - диффузные изменения поджелудочной железы, ее контуры не четкие, отражение ЭХО-сигналов усилено. Желчный пузырь увеличен в размерах, его стенка не утолщена, содержимое в просвете однородное.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3*10¹²/л, Нв-125 г/л, Нt - 42, лейкоциты - 12,6*10⁹/л, э-1, п-4, с-66, лф-25, м-4. СОЭ -15 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, белок - 0,066 г/л, удельный вес -1018, эритроциты, лейкоциты - единичные в поле зрения. Амилаза мочи - 512 ед.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном клиническом наблюдении?

3. Какое лечение показано больному?

4. Назовите возможные осложнения установленной патологии.

5. Укажите проекцию поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

6. Какие имеются методы исследования поджелудочной железы?

7. Перечислите анатомические отделы внепеченочных желчных протоков.

8. Сформулируйте показания к хирургическим методам лечения установленной патологии.

ОТВЕТЫ:

1. Острый панкреатит.

2. Перфоративной или пенетрирующей язвой желудка или 12 перстной кишки, острым холециститом, мезентериальным тромбозом, перфорацией внутренних органов, обтурационной кишечной непроходимостью, аневризмой аорты, острым аппендицитом, задний ИМ.

3. Назогастральный зонд, инфузионная терапия в объеме 2-3 литров, ингибиторы протеаз, форсированный диурез, спазмолитики, анальгетики, антигистаминные препараты, паранефральная блокада.

4. Абсцесс, кисты, кальцификацы, портальная гипертензия, сахарный диабет, токсический шок, печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, свищи.

5. Между двумя горизонтальными линиями, мысленно проведенными на уровне пупка и на 6 см выше его.

6. УЗИ, КТ, рентгенконтрастное исследование, селективная целиакография, радиоизотопное исследование, ЭПХПГ, лапароскопия

7. Правый и левый печеночный протоки сливаясь, образуют общий печеночный проток, последний соединясь с пузырным протоком образует общий желчный проток .

8. Диагностические сомнения, не разрешенные в ходе обследования (подозрение на другие заболевания, требующие экстренного оперативного лечения: прободение полого органа, перитонит неясного генеза и т.п.); панкреонекроз; ферментативный перитонит, механическая желтуха; флегмона забрюшинной клетчатки, абсцесс сальниковой сумки.