Задача 29.

Больной, 33 лет, предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота с отражением в поясничную область, тошноту, нарастающую слабость, повторяющуюся рвоту, в том числе – содержимым, напоминающим «кофейную гущу».

Считает себя больным в течение суток. Ухудшение самочувствия отметил после приема алкогольного напитка. По результатам опроса удалось установить, что сначала рвотные массы были представлены съеденной пищей, имелась примесь желчи. Последние два раза (за 1 час до поступления в стационар) рвота наблюдалась с кратковременным интервалом. При этом рвотные массы напоминали «кофейную гущу», самочувствие больного значительно ухудшилось, что сопровождалось развитием выраженных слабости и головокружения, на кожных покровах появился липкий пот, а также, со слов сопровождавших родственников, наблюдалось обморочное состояние.

На момент осмотра больной контактен, ориентирован в месте нахождения. Состояние средней степени тяжести. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхание спокойное. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 84 уд. в минуту, ритмичный. Язык обложен коричневатым налетом, влажный. Живот не вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и проекции поджелудочной железы, в этой же зоне – напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация брюшного отдела аорты передается при пальпации и определяется визуально в эпигастрии.

При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

Заключение экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии: синдром Маллори-Вейсса, состоявшееся кровотечение с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза.

В анализе крови: эр. - 5,1х10¹²/л; Нв – 173 г/л; Цв.п.- 0,94; лейкоциты - 12,3х10⁹/л; билирубин – 17 мкмоль/л (прямой не обнаружен); глюкоза – 5,2 ммоль/л; АЛТ – 19 ед/л; АСТ – 34 ед/л; креатинин – 96 мкмоль/л. Гематокрит 50%.

Общий анализ мочи: цвет – с/ж, прозрачная, уд.вес – 1011, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные в препарате. Диастаза мочи – 256 ед. (норма: 16-64 ед).

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и его осложнений.

2. Дайте определение синдрому Маллори-Вейсса.

3. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза основного заболевания?

4. Каким образом интерпретировать высокие показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов крови у данного больного с желудочно-кишечным кровотечением?

5. Какие исследования (инструментальные, лабораторные) необходимы для контроля за состоянием больного в процессе лечения?

6. Какое лечение показано больному по основному заболеванию с учетом развившихся осложнений?

7. Расскажите о строении и функциях поджелудочной железы.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: острый панкреатит, отечная форма. Осложнение – синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальное кровотечение.

2. Синдром Маллори-Вейсса – желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода и кардиальной части желудка при рецидивирующей рвоте.

3. УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы при плохой эхо-визуализации поджелудочной железы.

4. Высокие показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, превышающие норму, обусловлены сгущением крови вследствие повторной рвоты. Повышение лейкоцитов крови также объясняется воспалительным процессом в поджелудочной железе.

5. Контрольная ФЭГДС для оценки устойчивости гемостаза; УЗИ-контроль состояния поджелудочной железы; в динамике – эритроциты, гемоглобин, лейкоциты крови, гематокрит, диастаза мочи, амилаза крови.

6. Консервативное лечение острого панкреатита, крововозмещающая терапия глюкозо-солевыми растворами и белковыми препаратами; гемостатическая терапия с целью стабилизации гемостаза.

7. Поджелудочная железа – железа внешней и внутренней секреции, расположенная в забрюшинном пространстве, позади желудка и сальниковой сумки; продуцирует пищеварительные ферменты и гормоны, участвующие в регуляции углеводного и липидного обмена.