Задача 28.

Больная, 32 лет, предъявляет жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, чувство инородного тела при глотании, общую слабость, похудание, повышенную нервозность, плаксивость, сердцебиение, тремор рук, дрожание всего тела, бессонницу.

Объективно: кожные покровы влажные и горячие, выражен красный дермографизм, по передней поверхности шеи определяется выпячивание, щитовидная железа заметна на глаз при осмотре, конфигурация шеи незначительно изменена. Щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная при глотании. В проекции правой доли определяется два узловых образования округлой формы, имеющих четкие контуры, смещаемых при глотании со щитовидной железой. Положительны симптомы Мёбиуса и Грефе. Шейные, под- и надключичные лимфоузлы признаны не увеличенными. Пульс – 112 уд. в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

В анализе крови выявляется повышение уровня Т₃ (выше 2,18 нмоль/л) и Т₄ (свыше 140 нмоль/л).

По данным УЗИ, отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, паренхима умеренно гипоэхогенная, контуры четкие. В правой доле определяются узловые образования с четкими контурами, однородные по структуре, с более высокой эхогенностью по отношению к окружающей ткани щитовидной железы.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении?

4. Расскажите о строении и функциях щитовидной железы.

5. Назовите группы тиреостатических препаратов. Назначение каких из них противопоказано при беременности?

6. Перечислите известные Вам так называемые «глазные симптомы» у больных с тиреотоксикозом?

7. Назовите новый метод лечения доброкачественных образований щитовидной железы, который рассматривается как альтернативный оперативному лечению.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: диффузно-узловой тиреотоксический зоб, III степень увеличения щитовидной железы (по О.В.Николаеву), средней тяжести.

2. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, радионуклидное сканирование или сцинтиграфия щитовидной железы (для суждения о функциональной активности зоба), ларингоскопия (для оценки двигательной активности голосовых связок), иммунологические исследования крови (определение уровня антител к различным компонентам тканей щитовидной железы, например: антител к микросомальной фракции тиреоцитов), рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода.

3. Показана антитиреоидная медикаментозная терапия, по достижении эутиреоза – оперативное лечение. При нарастании симптомов тиреотоксикоза на фоне антитиреоидной медикаментозной терапии показано оперативное лечение в объеме субтотальной резкции щитовидной железы.

4. Щитовидная железа состоит из 2-х долей и перешейка. В 30-50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля. Щитовидная железа интенсивно кровоснабжается, кровоток превышает таковой в почках (соответственно 4‑6 мл/мин/ч и 3 мл/мин/ч). Щитовидная железа разделена на дольки, состоящие из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из жидкости, включающей рибонуклеин, тиреоглобулин, йод, протеиды, цитохромоксидазу и др. ферменты. В формирование фолликулов принимают участие три типа клеток: А, В и С. Активные фолликулярные клетки (тип А) участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов. Малодифференцированные (камбиальные) клетки – тип В – являются предшественниками клеток типа А. Парафолликулярные клетки (тип С) участвуют в синтезе тиреокальцитонина. Щитовидная железа секретирует йодировванные гормоны тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃) а также нейодированный гормон тиреокальцитонин.

5. Группы антитиреоидных препаратов: неорганические йодиды, производные тиомочевины (мерказолил, карбимазол), радиоактивный йод. Во время беременности применяются микродозы йода, а препараты радиоактивного йода и тиомочевины назначать нельзя. Йодид калия назначают в дозе 60 мг внутрь, раствор Люголя (5% водный р-р йода с 10% йодидом калия) – внутрь по 0,5 мл каждые 12 часов.

6. Глазные симптомы при тиреотоксикозе: Дельримпля (широкое раскрытие глазной щели), Штельвага (редкое мигание), Грефе (отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз), Кохера (отставание нижнего века от радужки при движении глазного яблока снизу вверх – расширяется участок склеры под радужкой), Мебиуса (нарушение конвергенции), Зенгера (отечность верхнего века), Эллинека (пигментация вокруг глаз), Розенбаха (дрожание сомкнутых век), Жофруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх).

7. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом.