Задача 27.

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на интенсивные боли в грудной клетке справа, одышку, сердцебиение, общую слабость.

Больной срочно переведен в хирургическое отделение из терапевтического стационара, в котором находился на лечении в течение двух недель с диагнозом: «Острая затяжная пневмония в средней доле правого легкого». Ухудшение общего состояния и появление вышеуказанных жалоб наступили внезапно во время кашля. Исходно беспокоили общая слабость, кашель с выделением скудного количества гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,7^оС, тупые ноющие боли в грудной клетке справа. Накануне перевода в хирургическое отделение на обзорной рентгенограмме в средней доле правого легкого на фоне очаговой и перибронхиальной инфильтрации обнаружена полость (диаметр – до 3 см) с уровнем жидкости.

Объективно: больной обеспокоен, взгляд испуганный, кожные покровы влажные, на лице – капельки пота. Правая половина грудной клетки отстает в дыхательных движениях, при аускультации справа – дыхание ослабленное; перкуторно – коробочный звук. Пульс – 112 ударов в 1 минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каким образом уточнить диагноз?

3. Укажите патофизиологические расстройства в период развития выявленного Вами осложнения.

4. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

5. Какие исследования (инструментальные, лабораторные) необходимы для контроля за состоянием больного в процессе лечения?

6. Какие доли и сегменты различают в правом и левом легких?

7. Укажите особенности деления трахеи на главные бронхи и значение этих особенностей в развитии легочной патологии.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз. Основное заболевание: острая затяжная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнения: абсцесс средней доли правого легкого. Спонтанный правосторонний пиопневмоторакс. Плевропульмональный шок.

2. В срочном порядке показано обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки.

3. Основные патогенетические факторы: боль и токсемия, связанные с действием сверхсильного патологического раздражителя – гноя и воздуха, поступивших в плевральную полость и, тем самым, вызывающих тяжелые нарушения деятельности дыхания, кровообращения, обмена веществ, ЦНС.

4. Плевральная полость должна быть дренирована с установлением дренажей: для удаления воздуха из плевральной полости – во II межреберье по средне-ключичной линии; для удаления жидкой фракции – в VII-VIII межреберьях по задней подмышечной линии. Больному показана оксигенотерапия, противошоковое лечение, направленное на обезболивание, дезинтоксикацию, компенсацию дыхательных нарушений, стабилизацию гемодинамических показателей. В дальнейшем – оценка эффективности дренирования плевральной полости, при необходимости – лечебные бронхоскопии с эндобронхиальным дренированием полости гнойника в легком или временной клеевой окклюзией дренирующего абсцесс бронха; при неэффективности консервативных мероприятий, указанных выше, - торакотомия, резекция легкого.

5. Рентгенологический контроль эффективности дренирования плевральной полости, изучение газового состава крови.

6. Щели каждого легкого делят его на доли. Закономерности распределения бронхиального дерева легли в основу деления легких на сегменты. Сегмент – это участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенный от соседних образований соединительно-тканной перегородкой.

Правое легкое

Верхняя доля:

1. верхушечный сегмент

2. задний сегмент

3. передний сегмент

Средняя доля:

4. наружный сегмент

5. внутренний сегмент

Нижняя доля:

6. верхний сегмент

7. внутренний сегмент

8. передне-базальный сегмент

9. наружно-базальный сегмент

10. задне-базальный сегмент

Левое легкое

Верхняя доля:

2. верхушечно-задний сегмент

3. передний сегмент

4. верхний язычковый сегмент

5. нижний язычковый сегмент

Нижняя доля:

6. верхний сегмент

7. передне-базальный сегмент

8. наружно-базальный сегмент

9. задне-базальный сегмент

7. Правый главный бронх короче и шире левого, причем часто имеет более вертикальное направление, чем левый. Это может объяснять более частое попадание инородных тел из трахеи в правый главный бронх и затяжное течение гнойно-воспалительных заболеваний в левом легком по причине худшего дренирования левого главного бронха.