Задача 26.

Больной, 41 года, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5⁰С, ознобы, тупую ноющую боль постоянного характера внизу живота, болезненность акта дефекации, затрудненное мочеиспускание, общую слабость, потливость.

Считает себя больным 6 суток. На 2-е сутки заболевания обращался к участковому терапевту с жалобами на немотивированное недомогание, плохое самочувствие, повышение температуры тела до 37,5⁰С, был открыт больничный лист, ухудшение самочувствия объяснено ОРВИ, назначено соответствующее лечение. По истечении следующих трех суток состояние больного не улучшилось, к вышеуказанным жалобам (недомогание, повышение температуры тела) присоединились указания на неинтенсивные боли в нижних отделах живота, нарушения в актах мочеиспускания и дефекации, проявляющиеся в ощущениях их неполной завершенности. На 6-е сутки заболевания осмотрен хирургом, исключена ургентная абдоминальная патология, дано направление к проктологу

Из анамнеза также установлено, что больного периодически беспокоят запоры. По совету проктолога ранее принимал ректальные суппозитории «бисакодил» и «проктоседил». При колопроктологическом обследовании, проведенном около 6 месяцев назад, в ободочной кишке выявлены невыраженные признаки воспаления слизистой оболочки (отек, очаговая гиперемия); дифференцированы геморроидальные узлы.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхательных нарушений не отмечается. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при углубленной пальпации умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитонеальные симптомы - отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. Температура тела в момент осмотра – 38,5⁰С.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резкая болезненность по левой полуокружности ампулы прямой кишки. При ректороманоскопии отмечается выбухание стенки прямой кишки, гиперемия, отек слизистой оболочки в этой зоне.

В анализе крови - лейкоцитоз (12,5х10⁹/л).

Общий анализ мочи: цвет – с/ж, прозрачная, уд.вес – 1011, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Почему возникли трудности в своевременном установлении правильного диагноза?

3. Объясните этиопатогенез установленного заболевания.

4. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении?

5. Дайте определение понятию «острый ложный живот» (псевдоабдоминальный синдром), можно ли говорить о нем в данном случае и почему?

6. Перечислите методы обследования толстой кишки.

7. Укажите показания к пальцевому исследованию прямой кишки в клинической практике.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: острый гнойный пельвиоректальный парапроктит.

2. Пельвиоректальный парапроктит относится к глубоким формам воспаления параректальной клетчатки, поэтому не проявляется внешними признаками воспаления в ишиоректальной и перианальной зонах. При постепенном развитии заболевания больные долгое время (от 1 до 3 недель) могут лечиться у урологов, гинекологов, терапевтов от колита, цистита, сальпингита, гриппа и др. патологических состояний.

3. Инфицирование параректальной клетчатки в большинстве случаев (90%) происходит из морганьевых крипт по протокам анальных желез. Анальные железы подвергаются гнойному расплавлению с распространением воспаления на параректальную клетчатку. В связи с этим данная патология в иностранной литературе часто именуется как криптогландулярный абсцесс.

4. Больному показано хирургическое лечение. Гнойник должен быть вскрыт, его полость ревизована на затеки; обработана растворами антисептиков; дренирована. При достоверном выявлении крипты, являющейся входными воротами инфекции, показано ее рассечение или иссечение.

5. Синдром «острого ложного живота» характеризуется ситуацией, когда пациент предъявляет характерные для острого живота жалобы, но при объективном исследовании отсутствует симптом мышечной защиты на фоне имеющейся болезненности и выявления симптома Щеткина-Блюмберга. В данном случае поставлен диагноз глубокой формы парапроктита (тазово-прямокишечного), при котором вторично может развиваться перитонит (начинается с пельвиоперитонита), поэтому однозначного заключения о «псевдоабдоминальном синдроме» быть не может.

6. Методы обследования толстой кишки: пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр в ректальных зеркалах, сфинктероманометрия, ректороманоскопия; фиброколоноскопия; ирригография; сочетанное лапароскопическое исследование; гистологическое и цитологическое исследование биоптатов.

7. Показания к пальцевому исследованию прямой кишки: патологические выделения (кровь, слизь, гной) из прямой кишки; заболевания аноректальной области и органов, близкорасположенных к прямой кишке (матка и ее придатки; мочевой пузырь; предстательная железа; кости тазового кольца), ургентная патология органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения, прободение полого органа).