Задача 25.

Больная, 37 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 37,8⁰С, общее недомогание.

Считает себя больной двое суток. Заболела вечером после ужина - почувствовала боли в подложечной области и тошноту, приняла 1 таблетку баралгина. Спустя 1,5 часа интенсивность болей несколько уменьшилась, они переместились в нижние отделы живота. Поскольку в течение 6 лет страдает хроническим воспалением придатков матки и находится на диспансерном наблюдении у гинеколога, то ухудшение состояния объяснила обострением данного гинекологического заболевания. Ночь провела спокойно. Утром внизу живота сохранялись незначительные боли, но больная отправилась на работу. К вечеру, наряду с продолжающимися умеренными болями внизу живота, почувствовала озноб, повысилась температура тела до 37,8⁰С, явно почувствовала недомогание, приняла внутрь анальгин, доксициклин, утром обратилась к гинекологу, который для исключения острых хирургических заболеваний направил больную к хирургу.

Объективно: больная повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Дыхательных нарушений не отмечается. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот увеличен в объеме за счет жировой клетчатки, при пальпации отмечается достаточно выраженная боль в правой подвздошной области, защитное мышечное напряжение, здесь же – не четко определяется болезненное образование, выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. Температура тела в момент осмотра – 37,9⁰С.

В анализе крови: лейкоцитоз (12,5х10⁹/л).

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении?

4. Дайте определение понятию «острый ложный живот». Можно ли говорить о нем в данном случае и почему?

5. Укажите варианты расположения червеобразного отростка и их значение в хирургической практике?

6. Перечислите симптомы, имеющие значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и гинекологических заболеваний.

7. Какими тканями и органами представлен аппендикулярный инфильтрат на макроскопическом и морфологическом уровнях?

8. Какие Вы знаете теории, объясняющие развитие острого аппендицита?

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз. Основное заболевание – острый деструктивный аппендицит. Осложнение – абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат.

2. Пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ органов малого таза, при сомнениях в диагнозе острого аппендицита – диагностическая лапароскопия.

3. Аппендэктомия, дренирование аппендикулярного абсцесса, дренирование брюшной полости.

4. Синдром «острого ложного живота» характеризуется ситуацией, когда пациент предъявляет характерные для острого живота жалобы, но при объективном исследовании отсутствует симптом мышечной защиты на фоне имеющейся болезненности, с усилением боли при отпускании руки во время проведения симптома Щеткина-Блюмберга. В данном случае нельзя говорить о ложном характере острого живота, так как выявляются симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга.

5. Расположение червеобразного отростка определяет клинические проявления острого аппендицита. Варианты расположения червеобразного отростка: медиальное (внутреннее); латеральное (наружное); нисходящее; переднее; заднее (ретроперитонеальное – внутрибрюшинное, внебрюшинное, внутристеночное).

6. Симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Кохера), симптом Промтова при воспалении придатков матки.

7. Аппендикулярный инфильтрат представлен воспаленными тканями органов, расположенных рядом с червеобразным отростком. Это – ткань большого сальника, стенка подвздошной кишки, сигмовидная кишка и ее жировые привески; маточная труба, купол слепой кишки.

8. Теории, объясняющие развитие острого аппендицита: 1) застоя; 2) закрытых полостей (Дьелафуа, 1896); 3) глистной инвазии; 4) ангионевротическая; 5) инфекционная теория Ашоффа; 6) алиментарная; 7) аллергическая.