Задача 24.

Больной, 66 лет, поступил с жалобами на периодические кровотечения из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов во время акта дефекации, которые приходится вправлять. Очередное обращение связано с более интенсивным кровотечением, при котором кровь выделялась алой струйкой. По мнению больного, именно последнее кровотечение из прямой кишки представляло опасность для его жизни. Геморроем страдает около 25 лет, но врачи не настаивали на хирургическом лечении в случаях редких его обращений за медицинской помощью. Пациент преимущественно занимался самолечением, применяя ректальные суппозитории разного состава. Нередко развитие геморроидальных кровотечений сочеталось с повышением артериального давления. Последний эпизод кровотечения отмечен на фоне артериальной гипертензии (АД – 200/120 мм рт.ст.) при наличии жалоб на внезапное ухудшение общего состояния, появление тяжести за грудиной, ощущение перебоев в области сердца, тошноту, головокружение, распирающего характера боли в затылочной области.

Объективно: при осмотре области заднего прохода на кожных покровах определяются следы алой крови, в анальном канале дифференцируется геморроидальный узел без признаков воспаления, но с просачиванием крови из точечного дефекта.

В анализе крови: эритр. – 4,0х10¹²/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 6,6х10⁹/л, Цв.п. – 0,9.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный хирургический диагноз по данному наблюдению.

2. Какие исследования нужны для уточнения хирургического диагноза?

3. Показано ли плановое обследование толстого кишечника у данного больного (ректороманоскопия, фиброколоноскопия или ирригография, анализ кала на скрытую кровь)?

4. Расскажите о морфологическом строении, месте расположения, особенностях кровообращения геморроидальных узлов.

5. Дайте понятие о первичном и вторичном геморрое.

6. Укажите показания к хирургическому лечению геморроя. Имеются ли они в данном случае и если имеются, то в каком объеме должна быть выполнена операция?

7. Перечислите малоинвазивные способы лечения геморроя.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: хронический геморрой, III стадия клинического течения (по классификации НИИ колопроктологии Минздрава РФ). Демпфирующее геморроидальное кровотечение на фоне гипертонического криза.

2. Аноскопия (или осмотр в ректальных зеркалах)

3. Обследование толстого кишечника показано у данного больного с онкологических позиций, учитывая возраст.

4. Геморроидальные узлы – гиперплазированные коллекторы кавернозных тел прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Кавернозные образования располагаются в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. В них дифференцируются пещеристые полости с наличием в стенках мелких внутристеночных (называемых улитковыми) артерий, которые, не образуя капиллярного русла, открываются в просвет пещеристых полостей. Геморроидальные узлы группируются обычно на 3, 7, 11 часах условного циферблата.

5. О вторичном геморрое можно говорить в случаях выявления заболеваний, сопровождающихся нарушением венозного оттока из геморроидальных узлов (распространенные опухоли органов малого таза; патология с портальной гипертензией).

6. Хирургическое вмешательство (геморроидэктомия) показано: при III – IV стадиях клинического течения геморроя, после купирования острого приступа геморроя. У больных с артериальной гипертонией геморроидальные кровотечения в каком-то смысле являются викарными, спасающими от других более серьезных осложнений на высоте гипертонических кризов, поэтому показания к геморроидэктомии ограничены, остановка кровотечений при необходимости осуществляется наложением Z-образных или восьмиобразных кетгутовых швов.

7. Малоинвазивные способы лечения геморроя: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция.