Задача 21.

Больная, 79 лет, доставлена бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии по поводу выраженной желтухи. Удалось установить, что больна около месяца, проживает одна. Желтуху заметили родственники, но изначально не придали ей особого значения. Больная принимала кардиотропные препараты (нитронг, аспирин, панангин), назначенные ранее участковым терапевтом. Нарастание желтухи, ухудшение общего самочувствия, наличие темной окраски мочи, обесцвеченного кала, выявленные родственниками при повторном посещении, стали поводом к вызову бригады скорой медицинской помощи.

Больная заторможена, с трудом отвечает на вопросы. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы и склеры интенсивно окрашены в желтый цвет. Дыхательных нарушений не отмечается. Пульс – 88 ударов в минуту, аритмичный. АД ‑ 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, в правой подреберной области при пальпации определяется увеличенный, мало болезненный желчный пузырь. Других патологических образований не пальпируется. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается.

Общий анализ крови: эр. – 3,8х10¹²/л, Нв – 110 г/л, лейк. - 5,8х10⁹/л, э. – 2%, п. – 2%, с. – 71%, л. – 20%, м. – 5%, СОЭ – 47 мм/час.

В анализе мочи определяются желчные пигменты, а уробилин не выявлен.

В анализе крови: билирубин – 250 мкмоль/л, прямой – 180 мкмоль/л; уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышен резко, АЛТ и АСТ – незначительно.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие заболевания сопровождаются развитием желтухи и укажите ее формы?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза в данном случае? Дайте интерпретацию эхо-признаков и изменений в биохимическом анализе крови при разных формах желтухи?

4. Какой симптом описан в данном наблюдении: Кера-Мерфи, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Образцова или Ортнера? Объясните механизм его появления.

5. Укажите показания к оперативному лечению у больных с желтухой. Имеются ли они в данном случае и если имеются, то в каком объеме должна быть выполнена операция?

6. Расскажите об обмене билирубина в организме человека.

7. Дайте понятие о синдроме «взаимного отягощения» в клиническом течении заболеваний.

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз. Основное заболевание. Подозрение на рак головки поджелудочной железы, I-а кл. гр. онкологических больных. Осложнения. Механическая желтуха.

2. Надпеченочная желтуха. Практически это всегда следствие гемолиза (внутрисосудистого или внутриклеточного) с повышением непрямого (несвязанного) билирубина в крови и увеличением уробилиногена в моче и кале.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Ее развитие обусловлено изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. Встречается при лечении некоторыми медикаментами (например: антигельминтными средствами); желтухе новорожденных; синдроме Жильбера; гепатите; циррозе; наследственной гипербилирубинемии (синдром Ротора), рецидивирующей желтухе беременных.

Подпеченочная (механическая) желтуха. Ее развитие обусловлено препятствием оттоку желчи во внепеченочных желчевыводящих путях. Нарушение оттока связано с конкрементами, опухолью или стриктурой.

3. УЗИ органов брюшной полости; ФЭГДС с осмотром папиллы; рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки; в дальнейшем при неясности диагноза - компьютерная томография (или ЯМР – томография); эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (или чрескожная чреспеченочная холангиография; или чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография под контролем УЗИ). Кроме того, показано исследование на онкомаркеры.

4. Симптом Курвуазье – выявление при пальпации напряженного, мало- или безболезненного желчного пузыря у больных с желтухой, связанной с обтурацией общего желчного протока опухолью главным образом головки поджелудочной железы или большого сосочка 12-перстной кишки.

5. Показанием к хирургическому лечению является механическая желтуха. В данном наблюдении объем хирургического лечения должен быть ограничен декомпрессией внепеченочных желчных путей (холецистостомия), так как больший объем операции представляет опасность для жизни больной 79 лет.

6. Билирубин образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе, главным образом в печени, селезенке и костном мозге. Печень захватывает билирубин из крови, связывает билирубин с глюкуроновой кислотой, и выделяет связанный билирубин из печеночных клеток в желчные капилляры. С желчью билирубин выводится в тонкий кишечник. У взрослого человека кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием уробилиногена. Часть образовавшегося уробилиногена всасывается через кишечную стенку, током крови по v. portae переносится в печень, где расщепляется. Незначительная часть уробилиногена, попадая в кровь, выделяется с мочой. Основное количество уробилиногена поступает из тонкого кишечника в толстый и выделяется с калом (стеркобилиноген)

7. Синдром «взаимного отягощения» предусматривает сочетание нескольких заболеваний у одного больного; наличие которых утяжеляет течение каждого из этих заболеваний, ухудшает прогноз и исходы их лечения.