Задача 20.

Больной 60 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара бригадой «скорой помощи» с диагнозом: «прободная язва желудка?» Основная жалоба – на интенсивные боли в правой половине живота, возникшие 6 часов назад на фоне тупых, ноющих болей в правом подреберье, которые беспокоили на протяжении последних трех дней. Кроме того, имеются жалобы на тошноту, ощущение вздутия живота, сухость во рту, наличие и усиление болей в плечевом поясе справа в момент изменения положения тела. Установлено, что больной страдает желчнокаменной болезнью в течение 5 лет с обострениями 1-2 раза в год, проявляющимися развитием тяжести в правом подреберье, иногда – неинтенсивными болями, которые сопровождаются ощущением горечи во рту, тошнотой, рвотой, приносящей временное облегчение. В такие периоды улучшение состояния наступает после приема внутрь или внутримышечного введения но-шпы и баралгина. Один раз лечился стационарно, от предложенного в то время планового оперативного вмешательства больной отказался.

При поступлении: общее состояние – тяжелое. Больной заторможен, находится в вынужденном положении «на правом боку с приведенными к животу ногами», указывает, что в данном положении боль в животе имеет наименьшую интенсивность. На вопросы отвечает адекватно, но неохотно, поскольку общение вызывает утомление. Температура тела 38,8⁰ С.

Объективно: кожные покровы имеют обычную окраску, склеры слегка иктеричны. Дыхание спокойное; аускультативно – везикулярное, над нижними отделами правого легкого – ослабленное. Сердечные тоны приглушены. Пульс – 112 ударов в 1 минуту. Язык сухой. Живот умеренно вздут, отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в правой половине живота, при легком поколачивании, а также надавливании на правую реберную дугу. Пупок располагается асимметрично, смещен несколько кверху и вправо в связи с напряжением мышц правой половины живота. Симптомы раздражения брюшины признаны положительными. Перистальтика кишечника ослаблена по тональности. Печеночная тупость сохранена.

При обзорной рентгенографии брюшной полости: свободного газа и патологических уровней жидкости не обнаружено.

Анализ крови. Эритроциты – 4,1х10¹² /л, гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты- 15,5х10⁹ /л, э – 3%, п – 21%, с – 58%, л – 12%, м – 6%, СОЭ - 45 мм/час.

Анализ мочи: светло-желтая, удельный вес – 1015; белок – 0,12 г/л; лейкоциты – 4-6 в п/зрения, эритроциты – 3-4 в п/зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые - единичные в п/зрения. Амилаза мочи – 64 ед. по Вольгемуту.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте клинический диагноз основного заболевания и его осложнений.

2. С какими ургентными хирургическими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз в представленном клиническом наблюдении?

3. Есть ли необходимость в проведении дополнительных исследований для уточнения диагноза в представленной клинической ситуации?

4. Дайте определение понятиям: «перитонит» и «перитонизм». Какое из указанных патологических состояний описано в ситуационной задаче (дайте обоснование своему заключению)?

5. Как лечить больного?

6. Назовите ургентные осложнения желнокаменной болезни.

7. Классифицируйте перитониты (по распространенности и механизму возникновения), развивающиеся при деструктивных изменениях стенки желчного пузыря.

8. Перечислите отделы внепеченочных желчных путей.

ОТВЕТЫ.

1. Основное заболевание – желчнокаменная болезнь. Осложнения – деструктивный холецистит, диффузный перитонит.

2. 1) деструктивный панкреатит; 2) прободная язва желудка или 12-перстной кишки; 3) опухоли желудочно-кишечного тракта, осложненные перфорацией 4) осложненные формы острого аппендицита с подпеченочным расположением червеобразного отростка; 5) перфорация полых органов проглоченными инородными телами (рыбья кость и т.п.).

3. Для уточнения диагноза показано проведение УЗИ брюшной полости; в случае сохраняющейся неясности в диагнозе - диагностическая лапароскопия.

4. Перитонит – воспаление брюшины. Перитонизм – совокупность выявляемых признаков раздражения брюшины, не связанных с ее воспалением и инфицированием брюшной полости. В представленной ситуационной задаче описан перитонит, поскольку наличию перитонеальных симптомов сопутствуют клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о прогрессирующем воспалительном процессе в брюшной полости.

5. Показана экстренная операция после краткосрочного дообследования (УЗИ брюшной полости; лабораторные анализы, необходимые для проведения операции под общим обезболиванием). Согласно установленному диагнозу показаны: лапаротомия, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, при подозрении на патологию холедоха - его дренирование по одному из способов (например, Холстеду-Пиковскому).

6. Острый холецистит, околопузырный воспалительный инфильтрат, околопузырный абсцесс; эмпиема желчного пузыря, желчный перитонит, гнойный холангит, гнойный перитонит, механическая желтуха, билиарный панкреатит, желчнокаменная кишечная непроходимость.

7. По распространенности: местный (неотграниченный и отграниченный -инфильтрат, абсцесс); диффузный; разлитой перитониты. По происхождению: желчный (прободной и пропотной); гнойный перитониты.

8. Общий печеночный проток; желчный пузырь (дно; тело; шейка); пузырный проток; общий желчный проток (супрадуоденальный, ретродуоденальный, интрапанкреатический, терминальный отделы).