Задача 16.

Больной, 25 лет, поступил с жалобами на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, общую слабость, тупые боли по всему животу, похудание. Подобные клинические проявления отмечает в течение года. Со слов больного, его отец страдал таким же заболеванием, по поводу чего неоднократно оперирован. Около 6 месяцев назад впервые заметил увеличение коленных суставов в объеме при отсутствии болезненности и изменений кожных покровов, сохранении полного объема движений в суставах. Тогда же стали беспокоить серозно-гнойные выделения из глаз (применение 30% раствора сульфацила натрия не оказалось эффективным). На момент поступления в стационар общее состояние больного тяжелое.

Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, акроцианоз. Коленные суставы увеличены в объеме симметрично, кожа над ними не изменена, пальпация их безболезненная.

Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции ободочной кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке имеется слизь с примесью крови.

Анализы:

Общий анализ крови: Эр. – 3,2х10¹²/л, Нв – 84 г/л, L – 12,4х10⁹/л , n – 11%, с – 58%, л – 29%, м.- 1%, э – 1%, СОЭ – 19 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет - с/ж., уд. вес – 1026, белок – отр., сахар – отр., эпит. клетки – в ед. кол-ве.

Биохимический анализ крови – без патологии.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Консультации каких специалистов могут быть рекомендованы данному больному?

4. Укажите возможные причины вышеуказанных жалоб.

5. При каких заболеваниях встречается аналогичный абдоминальный синдром?

6. Назовите осложнения основного заболевания.

7. О чем свидетельствуют данные ректального исследования?

8. Перечислите основные принципы лечения выявленного заболевания.

ОТВЕТЫ:

1. Основной д-з: неспецифический язвенный колит. Осложнения: анемия 1 ст., артрит.

2. Колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, иммунологические (концентрация Т-клеток, иммуноглобулинов), белки крови.

3. Окулист, ревматолог, уролог, иммунолог.

4. Морфологические изменения в толстой кишке приводят к болевому синдрому, снижению массы тела, аутоиммунным процессам в других органах.

5. Болезнь Крона, болезнь СПРУ, синдром раздраженной толстой кишки, кишечные инфекции.

6. Кровотечение, перфорация, стриктуры.

7. На активность основного заболевания, язвообразование.

8. Устранение аллергена. Десенсибилизирующая терапия. Противовоспалительная терапия. Кортикостероиды. Оперативное лечение (резекция пораженных участков толстой кишки).

Задача 17.

Больной, 59 лет, предъявляет жалобы на запоры (отсутствие стула в течение 2-3 дней), которые сменяются появлением жидкого стула (по 4-6 раз) в день. Ухудшение общего состояния отмечает в течение 6 месяцев. Лечился амбулаторно и стационарно, предполагалась кишечная инфекция, проводилось бактериологическое исследование фекалий, при котором не обнаружено патологической флоры. При ректороманоскопии на 12 см от гребешковой линии выявлено опухолевидное образование, расположенное по задней и левой стенкам прямой кишки, суживающее ее просвет настолько, что невозможно проведение рабочей части колоноскопа выше места патологического сужения. Произведена щипковая биопсия.

Ультразвуковое исследование: в левой доле печени выявляется гиперэхогенное образование с нечеткими контурами размерами 5х4 см.

Результат морфологического иследования биоптата прямой кишки: высокодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие без видимых инфильтративных теней корни дифференцируются. Синусы свободны. Диафрагма подвижна.

ЭКГ: Ритм синусовый, 70 сокращений в 1 мин., горизонтальное положение эл. оси сердца, поворот оси сердца по часовой стрелке, гипертрофия миокарда левого желудочка с диффузными изменениями в нем, рубец в переднеперегородочной области, субэндокардиальная ишемия миокарда.

АД – 150/90 мм рт.ст.

Общий анализ крови: эр. – 4,4 х 10 ¹²/л, Нв – 124 г/л, цв. пок. – 0,87, лейк. – 8,0х10 ⁹/л, э – 5%, п – 1%, с – 68%, л – 22%, м – 4%, СОЭ – 37 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес – 1005, белок – нет, лейк. – ед. в п/зр., эр. – 0-1 в п/зр.

Биохимия крови: общий белок – 84г/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, билирубин общ. - 15 мкмоль/л, АЛТ и АСТ в пределах нормы.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз (применяя классификацию по TNM).

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения распространенности заболевания?

3. Определите лечебную тактику в данном клиническом наблюдении.

4. Какими способами можно осуществить оперативное лечение при локализации опухоли прямой кишки в 12 см от гребешковой линии?

5. Укажите прогноз (для здоровья, жизни, труда) и клиническую группу онкобольных, к которой следует отнести данного пациента.

6. Укажите пути метастазирования рака прямой кишки.

7. Приведите показатели 5-летней выживаемости больных раком прямой кишки после радикального хирургического лечения.

8. Укажите анатомо-физиологические особенности прямой кишки (отделы; кровоснабжение; лимфооток; строение сфинктерного аппарата).

ОТВЕТЫ:

1. Основной: рак прямой кишки Т₃ N _Х М ₁. Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия II ф к . Артериальный и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия неясной этиологии.

2. Рентгено-компьютерная томография (или ядерно-магниторезонансная томография), лапароскопия, определение онкоантигенов (РЭА), эндопросветное ультразвуковое исследование прямой кишки.

3. Передняя резекция прямой кишки одним из способов, резекция левой доли печени.

4. Лапаротомия, резекция прямой кишки с наложением анастомоза ручным способом, с помощью сшивающего аппарата.

5. Неблагоприятный, IV клиническая группа онкобольных.

6. Гематогенно: чаще - в печень. Лимфогенно: в лимфоузлы параректальной клетчатки паховые, парааортальные, крестцово-подвздошные лимфоузлы. Имплантация раковых клеток по брюшине.

7. 46 – 50%.

8. Прямая кишка – конечный отдел кишечника, длиной 18-20 см. Выделяют верхний отдел – ампула прямой кишки с надампулярной частью, длиной около 15 см, эндодермального происхождения, выстлана цилиндрическим эпителием. Нижний отдел, длиной 3-4 см, - анальный канал, эндодермального происхождения.

Основной функцией прямой кишки является задержка кала и газов до наступления произвольного акта дефекации.

Сложно устроена запирательная мускулатура. Сфинктеры прямой кишки состоят из наружного сфинктера имеет соматическую иннервацию. Внутренний – утолщенная часть циркулярного слоя кишки, имеет вегетативную иннервацию. К запирательной системе принадлежит также мышца поднимающая задний проход (m. levator an.). Кровоснабжение – непарная (a.rectalis superior) артерия, а парные срединные артерии (a. rectalis media) отходят от внутренней подвздошной артерии над мышцей, поднимающая задний проход, парная нижняя артерия (a. rectalis inferior) отходит от срамной артерии под мышцей, поднимающей задний проход.

Венозный отток осуществляется также двумя путями – через наружные и средние вены от анального канала прямой кишки в систему нижней полой вены. От верхних отделов кровь отводится непарными венами в воротную вену.

Лимфоотток из прямой кишки осуществляется преимущественно двумя путями: от анального канала и перианальной области в паховые лимфоузлы, из верхних отделов в лимфоузлы расположенные вдоль верхне-прямокишечных сосудов.