Задача 11.

Больному, 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Рост – 183 см, масса тела – 65 кг. Пациент пониженного питания, слабо развита подкожно-жировая клетчатка.

Кожные покровы бледные, тургор и эластичность снижены. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, симптом мышечной защиты.

Общий анализ крови: Эр. – 4,1х10¹²/л, Нв – 110 г/л, Цв.п. – 0,81, L – 15,2х10⁹/л, СОЭ – 21 мм/ч, э – 2%, n – 12%, с – 76%, л – 7%, м- 3%.

Биохимический анализ крови: С реактивный белок - ++, повышен уровень сиаловых кислот и серомукоида, общ. белок – 60 г/л; билирубин – 25мкмоль/л, креатинин – 60мкмоль/л, мочевина – 8 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: признаки хр. холецистита, уплотнения поджелудочной железы, печень увеличена, эхогенно однородна, свободная жидкость в боковых отделах.

ЭКГ – ритм синусовый. Дистрофические изменения в мышечной ткани левого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С каким видом ущемления грыжи пришлось иметь дело хирургу, какова особенность данного вида грыжи?

3. Какая ошибка была допущена во время операции?

4. Определите врачебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

5. Каким требованиям должна отвечать резекция кишечника при выявлении нарушений его жизнеспособности?

6. Какой вид межкишечного анастомоза является более благоприятным после выполнения резекции тонкой кишки у больных с механическими формами кишечной непроходимости?

7. Назовите виды наружных грыж живота.

8. Как часто отмечаются рецидивы паховых грыж?

ОТВЕТЫ:

1. Основной: Ущемленная косая паховая грыжа. Осложнение: ретроградное ущемление. Некроз тонкой кишки. Перитонит.

2. Ретроградным ущемлением, особенность в том, что омертвевшая часть кишки находится вне грыжевого мешка.

3. Недостаточно проведена ревизия тонкого кишечника при наличии двух петель в грыжевом мешке.

4. Лапаротомия, резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости.

5. Резекция приводящей кишки 40-60 см, отводящей – не менее 20 см.

6. «Бок в бок».

7. Паховые, бедренные, пупочные грыжи, белой линии живота, спигелевой линии, мечевидного отростка, запирательные, промежностные, поясничные, послеоперационные.

8. 5 – 15%.

Задача 12.

Больной, 55 лет, поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное и болезненное мочеиспускание, временами наличие крови в моче, тупые боли в левой поясничной области, периодически - выделение крови с мочой .

Больной имеет правильное телосложение, рост - 175 см, масса тела - 72 кг.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

При цистоскопии на левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена ворсинчатая опухоль в двух полях цистоскопа на широком основании, прикрывающая левое устье мочеточника. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, слева снижена.

Анализ крови: Эр. – 4,3х10¹²/л, Нв – 130 г/л, Цв.п. – 0,95, L – 8,2х10⁹/л, Эоз.- 1%, П – 2%, С – 78%, Л– 15%, М – 4%, СОЭ – 25 мм/ч.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, удельный вес – 1010, эритроциты – 13-20 в п/зр. (неизмененные), лейкоциты – 2-4 в п/зр., оксалаты - в небольшом количестве.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Объясните причину снижения функции левой почки.

4. Определите врачебную тактику в данном клиническом наблюдении.

5. Укажите особенности ведения послеоперационного периода у урологических больных.

6. Назовите группы антибактериальных препаратов, применяемых в лечении заболеваний мочевыделительной системы.

7. Назовите возможные осложнения после операций на мочевом пузыре.

8. Какие виды анестезиологического пособия применяются при оперативных вмешательствах на мочевом пузыре.

9. Является ли ворсинчатая опухоль онкопатологией, какими клетками она представлена?

ОТВЕТЫ:

1. Основной диагноз: ворсинчатая опухоль мочевого пузыря. 1б клиническая группа онкологических больных.

2. Гистологическое и цитологическое исследования, изучение функции почек, УЗИ почек.

3. Затруднение оттока мочи из левого мочеточника.

4. В зависимости от гистологической оценки структуры опухоли: иссечение (эндоскопическое) опухоли или резекция мочевого пузыря.

5. Катетеризация мочевого пузыря, уросептики, гемостатическая терапия, санация мочевого пузыря.

6. При заболеваниях мочевых путей: ампициллин, фторхинолоны, ампициллин + сульбактам.

7. Несостоятельность швов, кровотечение, цистит, восходящая инфекция.

8. Спинальная анестезия, общее обезболивание.

9. Ворсинчатая опухоль является онкопатологией, представляет собой доброкачественный процесс с высоким риском малигнизации. Ворсинчатая опухоль состоит из типичных эпителиальных клеток и гиперплазии стромы.