Задача 10.

Больная, 48 лет, рост – 162 см, вес – 78 кг, госпитализирована в отделение хирургической инфекции с жалобами на боли в правой стопе и правой паховой области, наличие гнойной раны на 1 пальце стопы, повышение температуры тела, жажду, сухость во рту.

В течение месяца пациентка лечилась в поликлинике у хирурга по поводу трофической язвы первого пальца правой стопы. Были назначены ванны с марганцево-кислым калием и мазебальзамические повязки. Гнойная рана увеличивалась в размерах, последние 7 суток стали беспокоить боли в стопе и лихорадка.

Больная страдает диабетом II типа (принимает манинил), является инвалидом II группы.

При осмотре пациентка несколько заторможена. Температура тела 38,1⁰С. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс 82 удара в минуту, А/Д – 160/90 мм рт.ст.

Местно. Правая стопа отечна, кожные покровы гиперемированы. Концевая фаланга 1 пальца некротизирована. На тыльной поверхности основной фаланги имеется рана 2х2,5 см с грязно-серым налетом. В области дна раны имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. Паховые лимфоузлы справа увеличены, болезненные, малоподвижные. Пульс на a. tibialis post и a. dorsalis pedis определяется отчетливо.

При лабораторном исследовании: глюкоза 16,2 ммоль/л, в анализе мочи: сахар +++, ацетон +.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз основного заболевания. Какие осложнения ведущей патологии развились у больной?

2. Патогенез развития трофических и инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом.

3. Алгоритм клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с синдромом «диабетической стопы».

4. Особенности течения гнойно-некротического процесса нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

5. Классификация синдрома «диабетической стопы». Клиника различных форм заболевания.

6. Принципы консервативного лечения синдрома «диабетической стопы».

7. Какое оперативное вмешательство показано у данной больной. Варианты операций при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

ОТВЕТЫ:

1. Основное заболевание: сахарный диабет типа II (декомпенсированная форма). Осложнения: синдром «диабетической стопы», гнойно-некротическое поражение мягких тканей правой стопы, паховый лимфаденит.

2. Среди поздних осложнений сахарного диабета первое место занимают сосудистые ангиопатии, являющиеся наиболее частой причиной инвалидизации и летальности при сахарном диабете. Диабетические ангиопатии включают в себя поражение не только крупных, но и сосудов среднего калибра (макроангиопатии), а также капилляров, артериол и венул (микроангиопатии). Причем у больных диабетом атеросклеротическим процессом чаще поражаются периферические сосуды, локализованные дистальнее коленного сустава. При микроангиопатии развиваются пролиферация и гиалинизация интимы, приводящие к сужению их просвета, что обуславливает развитие ишемии периферических тканей. Нарушение углеводного обмена приводит к избыточному накоплению продуктов ПОЛ, снижению антиагрегационной функции эндотелиальных клеток и уменьшению их фибринолитической активности, что повышает риск «тромбоопасности». С развитием микро- и макроангиопатии и нейропатии создаются идеальные условия для развития хирургической инфекции, которая усугубляет ишемию и приводит к обширным необратимым изменениям.

3.1. Осмотр и пальпация конечности.

2. Общеклинические методы исследования.

3. Оценка неврологического статуса.

4. Исследования, направленные на оценку состояния гнойно-некротического очага: рентгенография стопы, бактериологическое исследование состава микрофлоры гнойно-некротического очага с определением ее чувствительности к антибиотикам (установление антибиотикограммы).

5. Исследования регионарного кровотока и микроциркуляции: ангиография, реовазография, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, транскутанное определение рО₂ и др.).

1. Гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом чаще бывает влажной с деструктивным повреждением костей, мелких суставов, сухожилий, фасций, При этом нередко сохраняется трофика кожи. В отличии от гангрены при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе часто не сопровождается выраженным болевым синдромом вследствие нейропатии, развивающейся при сахарном диабете.

2. Среди многочисленных классификаций синдрома «диабетической стопы» наибольшую практическую значимость представляет классификация, предложенная на 1-ом Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991). Согласно этой классификации различают нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейроишемическую форму диабетической стопы).

6.1. Коррекция углеводных нарушений (диета №9, назначение инсулина).

2. Адекватная антибактериальная терапия, включающая применение фторхинолонов, циластатина, клиндамицина, цефалоспоринов третьей и четвертой генерации, метрогила и др.

3. Применение ангиопротекторов, антигипоксантов, дезагрегантов и нейротропных средств.

4. Стероидные и нестероидные метаболические препараты, витамины группы В и аскорбиновая кислота.

5. Гипербарическая оксигенация, применение методов экстракорпоральной детоксикации.

6. Антиоксиданты и иммунотерапия.

7. При гнойно-некротическом поражении мягких тканей стопы лечение направлено на купирование воспалительного процесса, а при гангрене – создание условий для генеза сухого типа ее и профилактику инфекции.

8. У данной больной показана экстренная ликвидация гнойного очага: экзартикуляция I пальца правой стопы (возможно в сочетании с резекцией головки I плюсневой кости), эвакуация гноя и тщательная некрэктомия. Рану следует тампонировать марлей, смоченной растворами антисептиков и протеолитическими ферментами. Можно использовать мазевые повязки на гидрофильной основе (левомеколь, левосин и др.). Локальные операции нередко имеют самостоятельное значение и не являются этапом подготовки к ампутации голени или бедра. В целях стимуляции и восстановления нарушенного регионарного кровотока при ишемической форме «диабетической стопы» без проявления периферической нейропатии выполняют поясничную сипатэктомию, реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей и пластические операции по закрытию мягкотканных дефектов стопы.