Задача 9.

Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на желтуху, наличие темной мочи и обесцвеченного кала. Больной себя считает в течение недели. После резкого болевого приступа в правом подреберье появилась желтуха, потемнела моча, обесцветился кал, повысилась температура.

В прошлом неоднократно беспокоили боли в правом подреберье. Последний год, отмечает нарушения менструального цикла, периодически отмечает «приливы», сопровождающиеся чувством жара в области лица, верхней половине туловища, потливостью, беспокойством, головокружением, учащенным сердцебиением, головной болью. «Приливы» продолжаются от 30 секунд до 2 минут и повторяются до 10 раз в сутки.

Объективно: кожные покровы и склеры желтушны. Температура тела 37,6^оС. Моча темного цвета. Пульс 86 ударов в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Печень умеренно увеличена, на 1 см выступает из-под реберной дуги. Пальпаторно выявляется болезненность в правом подреберье соответственно проекции желчного пузыря Нечетко пальпируется увеличенный желчный пузырь. Положительны симптомы Захарьина Ортнера и Мерфи. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: Эритр. – 3,8х10¹²/л, Нв – 132 г/л,лейк. – 9,8х 10⁹/л, палочкоядерные – 8, сегментоядерные – 79, СОЭ – 32 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный основной диагноз и диагноз сопутствующего заболевания.

2. Причины развития желчнокаменной болезни и химический состав камней.

3. Клиническая картина острого холецистита, характер морфологических изменений в пузыре и возможные осложнения заболевания.

4. Какие методы рентгенологического и инструментального исследований используются для диагностики заболеваний желчевыводящих путей?

5. Осложнения холедохолитиаза, информативность биохимических и клинических анализов крови при инфекционных осложнениях и установления причины желтухи.

6. Хирургическая тактика при осложненном и неосложненном остром холецистите.

7. Показания к холедохотомии и методы дренирования билиарных путей.

8. Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального исследования у данной больной; принципы консервативного лечения и возможные варианты хирургического вмешательства.

9. Причины вегето-сосудистых и психоэмоциональных расстройств у данной больной?

ОТВЕТЫ:

1. Основной диагноз: острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: климактерический синдром.

2.В развитии желчнокаменной болезни важное значение имеет три фактора – воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, холестаз и метаболические нарушения липидного обмена. Эти факторы по-разному сочетаются, но каждый из них в отдельности нельзя считать безусловным, а тем более единственной причиной, ведущей к желчнокменной болезни. Конечный механизм холецистолитиаза реализуется с участием следующих патогенетических звеньев:

• печеночной гиперсекреции холестерина при одновременном уменьшении его солютантов;

• повышенной нуклеации желчи;

• асептического воспаления в слизистой желчного пузыря;

• нарушения опорожнения желчного пузыря.

Любые факторы способствующие гиперлипидемии (прием большого количества легкоусвояемых углеводов, ожирение, сахарный диабет и др.) стимулируют секрецию желчи, богатой холестерином, что в значительной степени повышает риск образования желчных камней. Нарушения состава желчи (дисхолия) с высокими литогенными свойствами могут развиться и при недостатке пула желчных кислот, которые снижают концентрацию холестерина в желчи и усиливают переход кристаллов холестерниа в жидкую фазу. Застой желчи в пузыре и воспалительный процесс в нем реализует первичную дисхолию в холелитиаз. По химическому составу различают холестериновые, пигментные и известковые желчные камни. Чаще конкременты имеют смешанную структуру.

3. Клиническая картина острого холецистита во многом обусловлена обтурацией пузырного протока или наличием камней в холедохе (холедохолитиазом). При этом возникают сильные боли (в правом подреберье или эпигатсрии) после обильной еды, употребления жирной и острой пищи. Боли, как правило, иррадиируют в правое плечо, надплечник, под правую лопатку. Приступы боли споровождаются рвотой, которая не облегчает состояния больного. Во время приступа нередко возникают боли в области сердца (билиарно-кардиальный синдром С.П.Боткина). при стойкой обтурации пузырного протока печеночная колика сохраняется, боли нарастают, процесс прогрессирует и при активации бактериальной флоры развиваются гнойно-деструктивные изменения стенки желчного пузыря.

При пальпации живота выявляется характерная для острого холецистита болезненность в зоне проекции желчного пузыря и определяются специальные симптомы, подтверждающие заболевание (Мерфи, Ортнера, Мюсси – Георгиевского, Захарьина).

По характеру морфологических изменений в стенке пузыря и его содержимого различают: простой катаральный холецистит; флегмонозный (флегмонозно-язвенный) холецистит; гангренозный холецистит; перфоративный холецистит; эмпиема желчного пузыря.

По клиническому течению выделяют: неосложненный острый холецитсит; осложненный острый холецистит (перитонит, холангит, гепатит, обтурационная желтуха, панкреатит, околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс).

4. Рентгеноконтрастные методы исследования желчног пузыря и билиарных путей: внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная холангиография и чрескожная чреспеченочная гепатикохолангиография. В последние годы рентгенологическое исследование при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей дополняется УЗИ и компьютерной томографией этой области, позволяющим идентифицировать не только конкременты, но также изменение стенки и размеров желчног пузыря, а также диаметра холедоха.

5. Механическая желтуха, холангит, стенозирующий папиллат, билиодигестивные свищи, билиарный панкреатит, холангиогенный абсцесс (абсцессы) печени. При обтурационной желтухе вследствие холедохолитиаза выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, нейтрофилез, ускорение СОЭ; нормальные или нерезко повышенные показатели аминотрансфераз, значительное повышение активности щелочной фосфотазы сыворотки крови. Для выявлеия инфицированности желчи и проведения направленной антибиотикотерапии применяют бактериологические методы исследования желчи.

6. В последние годы возрастает тенденция к расширению показателей к ранним оперативным вмешательствам, в том числе к операциям на высоте острого приступа. Различают экстренные, срочные и ранние операции. Экстренное оперативное вмешательство выполняется у больных острым холециститом, осложненным перитонитом, когда нельзя исключить деструкцию пузыря и при тяжёлом инфекционно-воспалительном эндотоксикозе, что чаще бывает при гангрене желчного пузыря. Показаниями для срочных операций (в ближайшие 1-2 сутки) являются нестихающие симптомы острого холецистита, нарастающие признаки ухудшения состояния больного и усиление болей в животе, нарастание лейкоцитоза в крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, сохранение фибрильной температуры в ближайшие 2-3 недели после стихания острого процесса. Больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которыхъ холецистэктомия при остром холецистите сопряжена с очень высоким риском, выполняется холецистостомия или пункция пузыря с помощью лапароскопа, лапароцентеза или лапаротомии. Нередко хлецистостомия – первый этап оперативного вмешательства, за которым при благоприятных условиях следует холецистэктомия.

7. Показаниями к холедохотомии являются: а) холангит и желтуха у больных перед операцией; б) холедохолитиаз; в) мутная или гнойная желчь, полученная при пункции холедоха; г) холангиографические данные, свидетельствующие о непроходимости большого дуоденального сосочка и расширение гепатикохоледоха более 1,0 см.

В клинической практике наиболее часто используют 3-и способа дренирования холедоха: Т-образным силиконовым дренажом по Керу, по А.В.Вишневскому и Холстеду-Пиковскому.

8. Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови (билирубин, ферменты гепатоцитолитического и холестатического синдромов, оценка белково-синтезирующей функции печени, мочевина, креатинин, -амилаза, глюкоза, электролиты, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, коагулограмма, УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с оценкой состояния БДС, лапароскопия.

Консервативное лечение предусматривает снятие спазма мышечных жомов пузырного протока и терминального отдела холедоха, дезинтоксикационную инфузионную терапию, введение ненаркотических анальгетиков, гепатопротекторов, антибиотиков, антигистаминным и седативных препаратов, викасола, инфузии альбумина и аминокислот, выполнение новокаиновых блокад.

При ущемленном в сосочке камне или паиллостенозе показана папиллосфинктеротомия и извлечение конкремента (возможно самостоятельное отхождение камней).

При безуспешности консервативной терапии показана ранняя операция – холецистэктомия, холедохолитотомия, ревизия и дренирование холедоха по одному из способов.

9. С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных фолликулов, уменьшается корковый слой яичников и их масса. Для климакса характерно нарушение содержания в крови многих гормонов и в первую очередь гонадотропных и половых. Наряду с этими изменениями гонадотропинов прогрессивно снижается уровень эстрадиола в сыворотке крови. Большинство авторов рассматривают «приливы» как пароксизмальные симпатикотонические реакции. Повышение симпатической стимуляции, наблюдаемое при «приливах», приводит к высвобождению простагландинов, которые и дают вазодилататорный эффект. Однако основная патофизиологическая роль в возникновении «приливов» принадлежит эстрогенам, так как терапия последними ведет к прекращению этих симптомов.