Задача 6.

Больной, 41 год, поступил с жалобами на сильные боли в промежности справа от ануса, из-за которых не может сидеть. Боли отмечает в течении 5 суток. Через 3 дня после появления болей присоединился озноб, температура повысилась до 38-38,5^оС. В отдаленном анамнезе отмечает, что последние 2 года периодически появлялись схваткообразного характера боли в животе без четкой локализации, повышалась температура до 37,5^оС. Болевой абдоминальный синдром сопровождается частым жидким стулом с примесью крови и слизи в кале. Лечился амбулаторно по поводу хронического колита и геморроя.

Объективно: живот умеренно болезненный в правой подвздошной области и по ходу ободочной кишки. Справа от ануса имеется болезненный инфильтрат размерами 4х5,3 (см), кожа в области уплотнения гиперимирована, горячая на ощупь. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Температура тела 38,2^оС.

Анализ крови: эритр. – 3,4 х 10 ¹², Нв – 112 г/л, лейк. – 16,2 х 10 ⁹, СОЭ – 48 мм/час

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный основной диагноз и диагноз сопутствующего заболевания?

2. Причины развития парапроктита и пути распространения воспалительного процесса?

3. Классификация, клиника и диагностика острого парапроктита. Место и роль аноскопии и ректороманоскопии при хроническом парапроктите.

4. Лечение острого парапроктита.

5. Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита.

6. Какие инструментальные методы используются при неспецифическом язвенном колите и визуальная оценка изменений слизистой толстой кишки.

7. Клиника, дифференциальная диагностика и осложнения неспецифического язвенного колита.

8. Лечение неспецифического язвенного колита.

ОТВЕТЫ:

1. Основной диагноз: острый парапроктит.

Сопутствующий диагноз: неспецифический язвенный колит.

2. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего при бактериологическом исследовании гнойного отделяемого обнаруживают стафилококки в сочетании с E. coli и другими микробами семейства Enterobacter. Значительно реже развивается анаэробная газовая флегмона клетчатки таза, гангренозный и гнилостный парапроктит.

Специфические воспалительные поражения прямой кишки и параректальной клетчатки различного генеза (туберкулез, актиномикоз, сифилис) встречается очень редко (в 1-2 % случаев).

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку.

Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов.

Распространение инфекции, как правило, идет со стороны прямой кишки. Вначале воспаляется какая-либо крипта, затем инфекция проникает по протокам анальных желез в их разветвления, локализующихся в подслизистом или межмышечном слоях. Затеки гноя распространяются по ходу сосудов в параректальные клетчаточные пространства.

3. Классификация парапроктита.

Острый парапроктит:

• по этиологическому принципу (неспецифический, анаэробный, специфический, посттравматический, смешанный);

• по локализации гнойников, инфильтратов (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

• по анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние);

• по расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой);

• по отношению свищевого хода к сфинктеру (интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерной);

• по степени сложности (простой и сложный).

Клиника острого парапроктита, как правило, начинается с появления недомогания, слабости, неприятных ощущений при дефекации. Затем присоединяется лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в тазу. Нередко больные жалуются на тенезмы, задержку стула, дизурические расстройства. В области заднего прохода появляются болезненный инфильтрат, отечность, гиперемия кожных покровов. По мере прогрессирования воспаления и перехода в стадию гнойного расплавления тканей прогрессирует эндогенная интоксикация, увеличивается инфильтрат, появляется очаг его размягчения (формируется абсцесс). При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают размеры инфильтрата и распространение его на клетчаточные пространства таза. Следует заметить, что для диагностики острого парапроктита не следует прибегать к инструментальным методам исследования по причине резкой болезненности и затрудненной подготовки кишечника. Аноскопию и ректороманоскопию применяют при хроническом парапроктите для установления точной локализации внутреннего отверстия свища, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки.

Для уточнения направления свищевого хода используют зондирование, хромофистулоскопию и рентгеноконтрастную фистулографию.

4. Лечение парапроктита в начальной стадии подразумевает применение мер консервативного характера: антибиотикотерапия, противовоспалительные средства, УВЧ. Однако в большинстве случаев больные обращаются уже на стадии гнойно-некротического воспаления, когда показана неотложная операция. Задачами операции являются: удаление гнойно-некротического субстракта воспаления, санация и дренирование гнойной полости, выявление внутреннего отверстия свищевого хода и возможное разобщение гнойной полости с просветом прямой кишки.

5. Существует несколько теорий происхождения неспецифического язвенного

колита. Согласно инфекционной теории язвенный клит является одной из форм бактериальной дизентерии, а также может быть вызван диплококком или стафилококком, а также др. бактериями и грибками.

Против инфекционной теории имеется ряд возражений (отсутствие специфического микробного возбудителя и полиморфизм бактериальной флоры, выделяемые из фекалий больных). Ферментативная теория указывает, что протеолитические ферменты воздействуют на слизистую оболочку и вызывают язвы. Эти предположения не подтвердились ни в экспериментах на животных, ни в опытах in vitro. Алиментарная и авитаминозная теории (недостаток в пище вит. А , И и др.). Эти теории не были подтверждены клиническими и экспериментальными исследованиями. Неврогенная и психогенная теории. Дисфункция нервной системы, а также эмоциональные факторы играют определенную роль в возникновении неспецифического язвенного колита или его обострения. Но эти теории не могут объяснить происхождения заболевания в целом. Сосудистая теория. Авторы связывают возникновение кишечных язв с закупоркой лимфатических сосудов. Гормональная теория. Придается значение недостаточности коры надпочечников, имеются сообщения на участие в заболевании гипофизарно-надпочечниковой системы. Аллергическая теория. Отмечается присутствие в сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом аутоантител к тканям толстой кишки. Причем антигенным действием обладают протеины и полисахариды, выделяющиеся из разрушенных эпителиальных клеток толстой кишки. Таким образом, неспецифический язвенный колит следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание. Патологический процесс чаще начинается с прямой кишки и постепенно распространяется на проксимальные отделы ободочной кишки.

6. Фиброколоноскопия. Макроскопическая картина меняется в зависимости от фазы болезни. Вначале поражается слизистая, затем процесс распространяется на мышечную стенку и серозную оболочку. В ранней фазе отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки, имеется слизисто-гнойное отделяемое в просвете кишечника. В дальнейшем появляются множественные геморрагии, эррозии и мелкие изъязвления, которые кровоточат. Слизистая оболочка зернистая, изъязвления различны по глубине и размерам. Просвет кишки суживается, образуются разрастания слизистой оболочки в виде ложных полипов. Во время ремиссии язвы могут полностью эпителизироваться.

7. Болезнь начинается в относительно молодом возрасте от 10 до 40 лет. Заболевание может длиться годами, чередование периодов обострения и ремиссии. Беспокоят боли в животе, повышается температура до 38-39^оС, появляется общая слабость. Схваткообразные боли сопровождаются тенезмами, частота стула нарастает до 15-20 раз в сутки и более. В кале присутствуют примесь крови, а также слизь с гноем. Заболевание в период обострения сопровождается тяжелым токсикозом, обезвоживанием и анемией.

Хроническая форма может быть первичной или является следствием перехода острого, или подострого процесса в хроническую стадию. Заболевание начинается постепенно, симптомы выражены слабо, общее состояние не страдает. Затем появляется общая слабость, снижается аппетит, больные начинают худеть. Периодически бывает субфебрильная температура. Характерными симптомами являются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови, слизи и гнилостным запахом. У больных неспецифическим язвенным колитом в периоды обострения наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Анемия свидетельствует о прогрессировании заболевания. Осложнения: кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация, парапроктит, рак, внутренние свищи, рубцовое сужение, бактериемия, дисбактериоз. Дифференциальная диагностика: болезнь Крона, язвенный туберкулез, рак, полипоз, дивертикулез.

8. Сульфасалазин и его аналоги (салазопирин, салазопирадазин), салофальк, – гормонотерапия, антибиотики, иммунодепресанты, седативные средства, витамины, диета, грецкие орехи.Операции при осложнениях: кровотечение, перфорация, рак, свищи, сужение кишечника