Задача 4.

Больная, 45 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, тошноту. В течение трех дней отмечает черный, дегтеобразный стул. Рвоты не было. Язвенный анамнез отсутствует. В течение недели в связи с простудой принимала салициловые препараты без назначения врача.

В отдаленном анамнезе выявлено, что несколько раз болела пневмонией. Последние три года беспокоит одышка при физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера (до 50 мл в сутки).

Объективно: кожные покровы бледные, видимые слизистые с цианотичным оттенком. Пульс ритмичный 92 удара в минуту, слабого наполнения, АД – 105/70 мм рт. ст. Дыхание учащено – 24 в мин. Аускультативно в нижних отделах легких с обеих сторон выявляются сухие и единичные влажные хрипы. Ногтевые пластинки в виде»часовых стекол».

Анализ крови: эритр. – 2,9 х 10¹²/л, Нв – 102 г/л, лейк. – 9,6 х 10 ⁹/л., гематокрит – 28%.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз основного и сопутствующее заболевание.

2. Причины, клиника и диагностика гастродуоденальных кровотечений. Медикаменты, инициирующие гастродуоденальные кровотечения и профилактика этого осложнения. Место фиброгастродуоденоскопии в диагностике источника заболеваний, критерии оценки объема кровопотери.

3. Методы эндоскопического гемостаза.

4. Консервативная терапия гастродуоденального кровотечения, показания и способ применение зонда Блекмора.

5. Показания к оперативному лечению и варианты операций при эрозивных гастродуоденальных кровотечениях.

6. Этиология и патогенез развития бронхоэктазов, клинико-анатомическая классификация бронхоэктатической болезни.

7. Методы диагностики и осложнения бронхоэктатической болезни.

8. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни, методы санации бронхиального дерева. Профилктика заболевания

9. Показания к операции и объем оперативного вмешательства при бронхоэктазах.

ОТВЕТЫ:

1. Гастродуоденальное кровотечение, постгеморагическая анемия. Сопутствующее заболевание: бронхоэктатическая болезнь.

2. В настоящее время известны более 100 заболеваний человека в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60% приходится на язву желудка и 12-перстной кишки; остальные 40% на другие заболевания: опухоли желудка (15-17%), эрозивный и геморрагический гастрит (10-15%), синдром Маллори-Вейсса (8-10%), синдром портальной гипертензии (7-8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и др. заболевания (7-10%).

Для исключения заболеваний крови необходимо произвести срочное исследование, включающее общий анализ крови, количества тромбоцитов, время кровотечения и свертывания, содержания протромбина, а при возможности определить полную коагулограмму. Медикаментами инициирующими гастродуоденальное кровотечение являются: нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин, глюкокортикоиды, препараты салициловой кислоты.

Гастродуоденоскопия позволяет установить диагноз в 90-95% исследований. Критериями объема кровопотери являются следующие показатели: состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, АД), количество гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, ОЦК.

3. Диатермокоагуляция и клипирование кровоточащего сосуда, орошение язвы гемостатическими препаратами (гемофобином, тромбином, эпсилон-капроновой кислотой, пленкообразующими препаратами), аппликация кровоточащей язвы биологическим клеем или клеевой композицией, обкалывание растворами сосудосуживающих веществ (адреналином и др.).

4. Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений основано на соблюдении следующих принципов:

• восполнение дефицитов объема циркулирующей крови (переливание эритровзвеси, альбумина, плазмы и др. );

• подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, Н₂ – блокаторов, ингбиторов протоновой помпы, местной гипотермии;

• местная и общая гемостатическая терапия;

• введение гастрального зонда для удаления желудочного содержимого, контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл норадреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 часа;

• поддерживающая инотропная сердечно-сосудистая терапия, дача кислорода, очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.

Значение целенаправленной гемостатическй терапии значительно возрастает с применением лечебной эндоскопии.

Зонд-обтуратор (зонд Блекмора) смазывается вазелином и вводится в желудок через нижний носовой ход. Через манжетку желтого цвета в желудочный баллон вводится 70 мл воздуха. После пережатия зажимом зонд подтягивается кверху до кардии и в этом положении фиксируется. В пищеводный баллон (манжетка красного цвета) медленно небольшими порциями (30-40 мл) вводится воздух в течение 5-10 мин до 100-150 мл.

Манжетка также пережимается зажимом.

Через зонд из желудка удаляются сгустки крови, промывается слизистая оболочка холодной водой. Для предупреждения пролежней баллон через 4-5 ч. расслабляют на 20-30 мин. Тампонада варикозных пищеводно-кардиальных вен может продолжаться до 2-3 сут.

5. При безуспешности консервативного лечения, а также при массивных и повторных кровотечениях, угрожающих жизни, показана неотложная операция. Показаниями к срочному оперативному вмешательству при острых гастродуоденальных кровотечениях являются:

• тяжелое кровотечение, когда комплексная интенсивная терапия в течение 6-8 ближайших часов оказывается безуспешной;

• возникновение рецидива кровотечения;

• продолжающиеся кровотечения независимо от его интенсивности;

• эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза.

При эрозивных гастродуоденальных кровотечениях оперативное вмешательство предусматривает гастродуоденотомию, прошивание кровоточащих эрозий, стволовую ваготомию. При безуспешности этого метода, применяют резекцию желудка и даже гастрэктомию.

6. Инфекционно-воспалительный процесс, определяющий клиническое течение заболевания, возникает в основном в пределах бронхиального дерева, а не в легочной паренхиме. Обострения протекают преимущественно по типу гнойного бронхита без инфильтрации легочной паренхимы.

Развитию бронхоэктатической болезни способствуют: бронхиальная обструкция, кашель, скопление в бронхах мокроты, растяжение стенок бронхов цирротическим процессом, персистирующая инфекция и т.д.

Классификация: выделяют 4-е формы заболевания: легкую, выраженную (среднетяжелую), тяжелую и осложненную.

Различают цилиндрические, мешотчатые и веретенообразные расширения бронхов 4-6 порядка .

7. Методы диагностики и осложнения бронхоэктатической болезни. Клинические данные: кашель с отхождением от 30-50 до 500 мл мокроты слизисто-гнойного характера, кровохарканье, одышка, утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки) и изменения ногтей в виде часовых стекол. Аускультативно выявляются сухие и влажные хрипы.

При рентгенографии легких нередко удается установить ячеистый легочный рисунок в области пораженных сегментов. Диагноз бронхоэктатической болезни подтверждается с помощью бронхографии, являющейся самым информативным методом диагностики этого заболевания.

При прогрессировании заболевания могут развиться амилоидоз почек, аспирационный абсцесс в непораженном участке легкого, кровотечение, обструктивный бронхит, легочная гипертензия.

8. Основное направление консервативного лечения – санация бронхиального дерева. Его осуществляют с помощью инстилляций через носовой катетер (метод внутритрахеального промывания) или бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков, антибиотиков, муколитиков (мукосольвина). Существенную помощь оказывают средства, способствующие отхождению мокроты: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, прием мукорегуляторов (бромгексина), отхаркивающих и ингаляции.

Важное место при обострении заболевании занимает антибиотикотерапия направленного действия согласно чувствительности выделенной из мокроты микрофлоры к антибиотику.

Обязательно полноценное белково-витаминизированное питание, применение иммуномодуляторов. Показано физиотерапевтическое лечение (УВЧ, микроволновая терапия).

Предупреждает развитие бронхоэктатической болезни правильное лечение бронхита, бронхиолита, острых очаговых пневмоний (особенно у детей при гриппе, коре, коклюше).

9. Оперативное лечение осуществляется при выраженных и достаточно хорошо локализованных поражениях бронхов. Оно не показано при начальных изменениях бронхов у детей, которые могут быть обратимыми; при распространенных двусторонних бронхоэктазиях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, амилоидозом почек с выраженными функциональными нарушениями.

Резекции легких осуществляют в фазу ремиссии после тщательной предоперационной подготовки. Они должны обеспечивать радикальное удаление всех пораженных сегментов. Выздоровление или существенное улучшение отмечается в 85-90% случаев.