Вопросы для самоконтроля.

1. Какое определение можно дать заболеванию «парапроктит»?

2. Какие известны пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку?

3. Что понимается под термином «острый парапроктит»?

4. Что понимается под термином «хронический парапроктит»?

5. Где локализуются морганьевы крипты?

6. Что понимается под термином «криптит»?

7. В каких отделах параректальной зоны могут располагаться тела анальных желез?

8. В области каких анатомических образований открываются протоки анальных желез?

9. Какими признаками характеризуется симптомокомплекс острого парапроктита?

10. Какие периоды различают в клиническом течении острого парапроктита?

11. По каким клиническим признакам устанавливается диагноз анаэробного парапроктита?

12. Как классифицируется анаэробная инфекция у больных с соответствующими формами парапроктитов?

13. В каком случае устанавливается диагноз хронического рецидивирующего парапроктита?

14. Как классифицируются параректальные свищи?

15. Как обозначается локализация острого парапроктита и отверстий параректального свища?

16. Как доказать наличие параректального свища?

17. Какие этапы предусматривает операция вскрытия острого парапроктита?

18. Каким образом решаются вопросы назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном лечении парапроктитов?

19. В чем заключается отличия хирургического лечения анаэробных и банальных парапроктитов?

20. Какие этапы предусматривает операция иссечения параректального свища по методике Габриэля?

21. Какие этапы предусматривает оперативное лечение параректального свища лигатурным методом?

22. Почему необходимо устранить внутреннее отверстие параректального свища при оперативном лечении?

23. Что представляет собой эпителиальный копчиковый ход?

24. Какие исследования следует выполнить для подтверждения диагноза ЭКХ?

25. Какие осложнения характерны для ЭКХ?

26. Как объяснить развитие осложнений ЭКХ?

27. Какой метод лечения показан больным неосложненным ЭКХ?

28. Какие этапы предусматривает операция вскрытия нагноения ЭКХ?

29. Считается ли больной излеченным от ЭКХ после вскрытия нагноения?

Основная и дополнительная литература к теме.

Основная:

1. Клиническая хирургия: в 3 т. Национальное руководство / Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – 2008. (+CD)

2. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник для студентов медицинских вузов. – 2007. – 784с.

3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Триада Х, 2004. – 640с.

4. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2005. – Том 1. – 608с.

5. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2005. – Том 2. – 397с.

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 1. – 832с.

7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 2. – 832с.

8. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2005.

9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. – Изд. 2, дополненное. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2004. – Гл.7 “Парапроктит”, Гл.8 “Эпителиальный копчиковый ход …”. – С. 96-143.

2. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М.: Медицина, 1994. – Гл.3 “Парапроктит”. – С. 155-183.

3. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.

4. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и аноректальной области. – М., Анахарсис, 2007. – Ч.II. – Гл. 20.1-20.3, 21-22, 26, 36. – С.161-168, 174-186, 200-202, 219-220.

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургические болезни

ОСЛОЖНЕННЫЙ РАК ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШОК (диагностика и дифференцированный подход в лечении). ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ (полипов и диффузного полипоза, неспецифического язвенного колита)

Составитель доцент Ю.И.Ломаченко

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 2 от 6 октября 2008 г.)

Зав. кафедрой______________(проф. С.А.Касумьян)

2008 г.

Цель занятия - изучить симптомы, алгоритмы диагностики и принципы лечения осложненного колоректального рака.

Задачи занятия.

Студент должен знать:

• предопухолевые заболевания толстой кишки;

• макроскопические формы рака толстой кишки;

• особенности метастазирования рака ободочной и прямой кишок;

• факторы, определяющие характер, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных колоректальным раком;

• симптоматологию и клинику осложнённого рака ободочной кишки;

• симптоматологию и клинику осложнённого рака прямой кишки;

• методы обследования больных при подозрении на рак и установленном диагнозе рака толстой кишки, осложненных формах рака;

• дифференциальную диагностику осложненного колоректального рака;

• классификацию колоректального рака по стадиям и распределение больных по клиническим группам;

• деонтологические вопросы при оказании помощи больным колоректальным раком;

• меры абластики и антибластики в хирургии колоректального рака;

• виды радикальных операций при раке ободочной кишки;

• виды радикальных операций при раке прямой кишки;

• принципы паллиативного и симптоматического хирургического лечения колоректального рака;

• принципы ухода за колостомой;

• прогноз лечения колоректального рака;

• принципы реабилитации больных колоректальным раком после оперативного лечения.

Студент должен уметь:

• общаться с больными, соблюдая основы этики и деонтологии;

• оценивать жалобы больного, конкретизировать обстоятельства развития симптомов заболевания (акт дефекации, физическая работа и др.), данные об их продолжительности; обращая внимание не только на симптомы, характерные для поздних стадий заболевания, но и ориентируясь на признаки ранних стадий, которыми могут быть выделения крови и (или) слизи из прямой кишки, ощущения дискомфорта в животе, общие проявления в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности, аппетита, нерезко выраженного похудания (синдром малых признаков рака).

• подробно выяснять характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, количество и вид патологических выделений – кровь, слизь, гной, их связь с дефекацией, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.);

• собирая анамнез заболевания, обращать особое внимание на наличие и давность изменения функций толстого кишечника, на наличие и проведенное лечение сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, методы применяемого обследования;

• выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками;

• при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов (анемия), периферических лимфоузлов (метастазы), наличие признаков кишечной непроходимости, скрытой хронической кровопотери, острого толстокишечного кровотечения, сопутствующего перифокального воспалительного процесса, прободного перитонита, раковой интоксикации.

• при выявлении признаков, которые могут быть интерпретированы как проявления осложненного рака, избирать дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики:

• пальцевое исследование прямой кишки;

• анализ кала на скрытую кровь;

• фибро(видео)сигмоскопию (ректороманоскопию) и фибро(видео)-колоноскопию с биопсией;

• ирригографию (ирригоскопию);

• обзорную рентгенографию органов брюшной полости (при подозрении на перфорацию и для подтверждения кишечной непроходимости);

• рентгенографию органов грудной клетки (для исключения метастазов в лёгкие);

• УЗИ, компьютерную томографию, ЯМРТ печени, забрюшинного пространства (для исключения метастазов в печени и юкстрарегионарных лимфатических узлах);

• трансректальную или трансвагинальную эхографию (для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и распространённости поражения опухолью стенки толстой кишки);

• изучение иммунного статуса больного;

• непрямую лимфографию (для оценки состояния регионарных лимфоузлов);

• аспирационную (пункция) и открытую (эксцизионная и инцизионная) биопсию пальпируемых паховых лимфоузлов и опухолевидных образований прямой кишки, доступных осмотру с помощью ректальных зеркал; чрескожную пункционную аспирационную биопсию очаговой патологии печени (возможно – метастаза);

• диагностическую лапароскопию (для оценки местного распространения опухоли на участках толстой кишки, доступных осмотру; с целью взятия биопсии печени, метастатического узла сальника, канцероматозного элемента с париетальной или висцеральной брюшины для исключения ракового асцита и имплантационных метастазов по брюшине – канцероматоза);

• диагностическую лапаротомию;

• составлять план обследования;

• проводить пальцевое исследование прямой кишки;

• диагностировать осложнения рака толстой кишки;

• устанавливать стадию колоректального рака и относить онкобольного к определенной клинической группе;

• классифицировать опухолевую кишечную непроходимость, степень тяжести кровотечения из раковой опухоли, оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма;

• дифференцировать осложненные формы рака;

• выполнять перевязки у оперированных пациентов,;

• оказывать неотложную помощь при кровотечении из раковой опухоли, опухолевой кишечной непроходимости.

Студент должен владеть:

• нормами этики и деонтологии;

• приемами обследования больных осложненным раком толстой кишки;

• интерпретацией данных визуального осмотра перианальной области (состояние кожных покровов анальной области, наличие полиповидных образований, наружных геморроидальных узлов, выпадение внутренних геморроидальных узлов или фрагментов стенки прямой кишки, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал, наличие признаков кровотечения и воспаления);

• интерпретацией результатов и оформлением протокола пальцевого исследования прямой кишки;

• интерпретацией обзорных рентгенограмм брюшной полости, грудной клетки, ирригограмм, данных УЗИ, КТ, ЯМРТ;

• диагностикой осложнений колоректального рака;

• приемами перевязок и ухода за опрерированными больными.

Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы:

• Колоректальный рак не имеет патогномоничной клинической картины. Его проявление и течение сходно с различными другими заболева­ниями ободочной и прямой кишок. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

• Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с заболеваниями воспалительного характера (аппендикулярный инфильтрат, епиплоит, дивертикулит, опухолевидный туберкулёз, актиномикоз, сифилис, язвенный и спастический колит), опухолями ободочной кишки другого происхождения (полипы, карциноид, липома, миома, саркома, эндометриоз), опухоли и заболевания близко расположенных органов (опухоли почек, печени, желудка, поджелудочной железы, брыжейки тонкой кишки, забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие).

• Из заболеваний, под которыми наиболее часто скрывается рак прямой кишки, следует, прежде всего, указать геморрой и колит. Отличительное распознавание не представляет трудностей, если внимательно изучен анамнез и тщательно проведено пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Рак прямой кишки приходится также дифференцировать с поражением кишки актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом, опухолями другого происхождения (полипы, карциноид, меланома, фиброма, миома, опухолями шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы, распростра-няющимися на стенку прямой кишки), лучевыми и рубцовыми проктитами.

• Своевременная диагностика предрака и рака толстой кишки сопряжена с наличием у врачей онкологической настороженности, с формиро­ванием участковыми терапевтами и обследованием групп повышенного онкологического риска. У пациентов с высоким риском развития рака толстой кишки периодически проводимое обследование должно включать выполнение пальцевого исследования прямой кишки, анализ кала на скрытую кровь (исключая больных с предопухолевой патологией), фибро- или видеосигмоскопию, а у больных с подтверждённой предопухолевой патологией - выполнение фибро(видео)-колоноскопии или ирригоскопии.

• К облигатным предракам относятся: диффузный семейный полипоз, ворсинчатые полипы. Остальные заболевания – факультативные предраки.

• Выявление колоректального рака на ранней стадии реально возможно. Число запущенных случаев заболевания возрастает по причине недостаточного или несвоевременного обследования больных, отсутствия в среде врачей онкологической настороженности.

• Возможна первичная множественность злокачественных опухолей с одновременной локализацией в лёгких, желудке, кишечнике, матке, а также в различных отделах толстой кишки, что обуславливает необ­ходимость комплексного клинического обследования всех больных и дообследование отделов толстой кишки, не осмотренных во время эндоскопического или рентгенологического исследований.

• Метастазирование наиболее часто происходит лимфогенным, реже – гематогенным путём, а также по протяжению (имплантационные метастазы). Регионарными для ободочной кишки являются лимфатические узлы вдоль подвздошно-ободочной, правой и средней ободочно-кишечных артерий, а также – нижней брыжеечной артерии, юкстарегионарными – парааортальные и другие лимфоузлы ниже диафрагмы. Регионарными для прямой кишки являются параректальные лимфатические узлы, расположенные дистальнее начала нижней брыжеечной артерии, а юкстарегионарными – парааортальные и другие интраабдоминальные узлы ниже диафрагмы. Для аноректального отдела регионарными являются паховые лимфатические узлы. Наиболее часто гематогенные метастазы бывают в печени.

• Значительное большинство больных колоректальным раком и раком других локализаций находятся в возрастной группе старше 40 лет. Лица старше 40 лет составляют самую большую группу, в которой должен проводиться активный скрининг рака, в том числе и колоректального. Проведение пальцевого обследование прямой кишки является обязатель­ным 1 раз в год. Оно может быть проведено врачом любой квалификации, при этом сомневающийся в своих способностях врач должен направить пациента к своему коллеге, компетентному в оценке данных пальцевого исследования прямой кишки. Обязательным в рамках скрининга колоректального рака у лиц старше 40 лет считается назначение фибро(видео)сигмоскопии (или ректороманоскопии, 1 раз в 3-5 лет) и анализа кала на скрытую кровь (1 раз в год).

• Скрининг рака у пациентов, указывающих на колоректальный рак у близких родственников, начинается с 35 лет и предусматривает проведение фибро(видео)сигмоскопии (ректороманоскопии) каждые 3-5 лет, контрастного исследования толстой кишки каждые 3-5 лет.

• В настоящее время имеется возможность ДНК-диагностики наследственной предрасположенности к полипозу и раку толстой кишки, основанной на определении наследуемых мутаций в генах, ответственных за предрасположенность к раку толстой кишки. Риск заболевания при наследовании мутации приближается к 100%.

• Хирургический метод является основным в лечении колоректального рака; лучевое лечение, химиотерапия и иммунотерапия имеют вспомогательное значение.

• Радикальной называется операция, направленная на полное излечение больного от рака, при которой по принципам абластики резецируется кишка с опухолью и зоной возможного регионарного метастазирования. При раке ободочной кишки применяются радикальные операции: гемиколэктомия (правосторонняя и левосторонняя); резекция поперечно-ободочной кишки вместе с прилежащей жировой тканью и лимфатическими узлами брыжейки; резекция сигмовидной кишки в едином блоке с фрагментом брыжейки, содержащей жировую клетчатку и регионарные лимфатические узлы.

• При раке прямой кишки применяются радикальные операции:

• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса). Показание: опухоли, расположенные на расстоянии не более 6 см от края заднего прохода (от аноректальной линии). Удаляется вся прямая кишка вместе с замыкательным аппаратом, операция в классическом варианте завершается наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области (концевая одноствольная сигмостома).

• брюшно-анальная резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. Замыкательный аппарат прямой кишки не удаляется, поэтому сигмовидная кишка (после резекции прямой кишки с опухолью) низводится с формированием сигморектального анастомоза. Операция начинается с лапаротомного доступа, завершается со стороны промежности (промежностный этап).

• передняя резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 10-12 см и выше от края заднего прохода. После резекции прямой кишки с опухолью из лапаротомного доступа осуществляется наложение внутрибрюшинно сигморектального анастомоза.

• операция Гартмана. Является радикальной в случае отсутствия отдалённых метастазов и соблюдения принципов абластичности оперирования, выполняется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода, в случаях осложнённого течения рака (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, профузное кровотечение из опухоли), когда имеется высокий риск развития несостоятельности сигморектального анастомоза, который вследствие этого не накладывается. Дистальный отрезок пересечённой прямой кишки ушивается наглухо, а проксимальный отдел (сигмовидная кишка) выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

• Симптоматическими называются оперативные вмешательства, при которых устраняется какой-то ведущий патологический синдром, приводящий к смерти больного (кишечная непроходимость, кровотечение). В таких случаях операция сводится к устранению данного синдрома путём наложения обходного межкишечного анастомоза или к перевязке сосудов на протяжении.

• Паллиативными называются оперативные вмешательства, при которых удаляется первичная опухоль с оставлением неоперабельных метастазов, тем самым нарушается принцип абластики, поэтому операции не могут считаться радикальными.

• Если вариант планируемого хирургического вмешательства может завершиться или однозначно закончится наложением колостомы, то врач обязан информировать об этом больного и получить от него согласие. При отсутствии последнего хирург должен избрать операцию без наложения колостомы. В этих случаях лечение, как правило, не бывает радикальным.

• После наложения колостомы невозможно контролировать опорожнение содержимого кишечника. Содержимое кишечника по мере образования независимо от воли пациента выходит через стому.

• Применение калоприёмников упрощает уход за колостомой. В настоящее время существуют калоприемники одноразового и многократного использования. Одноразовые калоприемники (стомные мешки) представляют собой одно- и двухкомпонентные системы. Однокомпонентная система – это самоклеющиеся стомные мешки. Двухкомпонентная система – это стомные мешки с адгезивной пластиной. Стомные мешки могут быть закрытые и открытые, со сбросом содержимого; прозрачные и непрозрачные. Адгезивная пластина снабжена фланцевым соединением в виде кольца. Стомный мешок также оснащен кольцом, который герметично соединяется с фланцевым соединением адгезивной пластины. Открытые мешки имеют зажимы. Стомные мешки снабжены запах поглощающим фильтром, содержащим активированный уголь. Стомированные больные меняют калоприемники 1 или 2 раза в день. Во избежание отрыва одноразового калоприемника не следует допускать его переполнения.

• Уход за колостомой при отказе пользования калоприемниками заключается в следующем: кал удаляется с кожи бумажной салфеткой или туалетной бумагой, кожа вокруг обрабатывается обычной некипячёной водой, прикладывается салфетка, смазанная вазелиновым или растительным маслом, детским или любым другим смягчающим кремом, чтобы предупредить высыхание концов кишки и образования кровоточащих ран на её слизистой.

• Ирригация - это контролируемое опорожнение кишечника с помощью промывания. Промывание кишечника состоит во введении в колостому очень медленно теплой воды в количестве 0,5 л раз в день или раз в два дня. После промывания пациент остается без стула 24-48 ч.

• Существуют общества стомированных больных, деятельность которых направлена на обмен опытом, взаимных советов, информацией о новых приспособлениях, решение проблем семьи и занятости. Стомированные больные в этих обществах не столь ощущают своего одиночества, могут открыто и без ложной стыдливости говорить о своих проблемах.

• Усовершенствование ухода за колостомой определяет социальную и трудовую реабилитацию больных с искусственным задним проходом. Больным не противопоказано купаться в озере, реке, море, заниматься спортом, ограничивая физическую нагрузку на брюшной пресс. Надо предлагать больным вести активную жизнь, ходить в гости, в театр, кино, не избегать всего того, что делает жизнь разнообразной и интересной. Колостома не является препятствием для половой жизни. Нарушения в половой сфере нередко носят чисто психогенный характер. Больные с колостомой могут успешно продолжать заниматься артистической, общественной и государственной деятельностью. Наиболее значительная утрата трудоспособности наблюдается у лиц, занятых физическим трудом.

• Полное информирование любого больного о диагнозе рака и возможном неблагоприятном прогнозе может быть приемлемо для пациентов, имеющих значительные материальные ценности, что обусловлено возникшей для больного необходимостью оформить документы по их наследованию.

• Больному, который считает, что "операция подождёт", надо дать часть информации, отметив о возможности онкологической патологии. Если больной отказывается от операции, от лечения, а их успех значительно вероятен (ранние стадии рака), можно прямо упомянуть о злокачественности процесса. Обычно, когда авторитет врача у больного достаточно высок, то до этих сильно действующих объяснений дело не доходит.

• Ближайших родственников надо полностью информировать о диагнозе, предстоящем лечении, возможных осложнениях, а также возможном прогнозе заболевания.

• Прогноз при колоректальном раке, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.

Вопросы к занятию.

а) По базисным знаниям:

1. Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке.

2. Особенности кровоснабжения ободочной и прямой кишок.

3. Клиника и течение хронических колитов.

4. Пути метастазирования опухолей.

5. Международная и отечественная классификации злокачественных опухолей.

6. Клинические группы онкологических больных.

7. Принципы деонтологии в онкологии.

8. Понятие о скрининге рака.

9. Морфологические формы рака.

10. Методы обследования толстого кишечника.

11. Онкомаркеры в диагностике опухолей.

12. Определение комбинированному, комплексному, симптоматическому, адъювантному лечениям рака.

13. Абластика и антибластика.

14. Понятие об остром животе.

15. Классификация кишечной непроходимости.

16. Классификация перитонита по распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

17. Стадии клинического течения перитонита.

18. Классификация тяжести кровопотери.

19. Способы определения объема кровопотери.

б) По новой теме:

1. Предопухолевые заболевания толстой кишки.

2. Осложнения неспецифического язвенного колита.

3. Показания к хирургическим методам лечения неспецифического язвенного колита.

4. Осложнения болезни Крона и методы их лечения.

5. Классификация полипов толстой кишки и полипоза.

6. Макроскопические формы рака толстой кишки.

7. Особенности метастазирования рака ободочной и прямой кишок.

8. Факторы, определяющие характер, совокупность и последо-вательность появления отдельных симптомов у больных колоректальным раком.

9. Осложнения колоректального рака.

10. Симптоматология и клиника осложнённого и неосложнённого рака ободочной кишки.

11. Симптоматология и клиника осложнённого и неосложнённого рака прямой кишки.

12. Дифференциальная диагностика осложненного рака ободочной кишки.

13. Дифференциальная диагностика осложненного рака прямой кишки.

14. Методы обследования больных при подозрении на рак и установленном диагнозе рака толстой кишки, осложненных форм рака.

15. Показания к экстренному хирургическому лечению осложненного колоректального рака.

16. Приемы абластики и антибластики в хирургическом лечении колоректального рака.

17. Радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки.

18. Радикальные операции при осложненном раке прямой кишки.

19. Паллиативное и симптоматическое хирургическое лечение осложненного колоректального рака.

20. Возможности лучевого лечения, химио- и иммунотерапии после лечения осложненного колоректального рака.

21. Уход за колостомой.

22. Виды калоприемников и особенности их применения.

23. Прогноз лечения осложненного колоректального рака.

24. Реабилитация больных колоректальным раком после радикальных операций.

25. Правила оформления дополнительной медицинской документации при лечении онкопатологии.

Вопросы для самоконтроля.

1. Какую патологию относят к облигатным предракам толстой кишки?

2. Какие существуют дифференциально-диагностические признаки неспецифического язвенного колита и болезни Крона?

3. Какие осложнения характерны для неспецифического язвенного колита?

4. Как зависят клинические проявления опухолей толстой кишки от их локализации?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз рака в случаях толстокишечного кровотечения?

6. Каким символом обозначается местная распространенность опухоли толстой кишки?

7. К какой стадии опухолевой прогрессии (согласно отечественной классификации) следует отнести опухоли толстой кишки с метастатическим поражением печени?

8. Какой метод исследования следует считать основным для подтверждения диагноза рака толстой кишки?

9. Как объяснить развитие анемии при опухолевом поражении слепой кишки?

10. Какие диагностические методы исследование необходимо выполнить больному с кишечной непроходимостью в случае предположения опухолевого ее происхождения?

11. Как определить объем кровопотери у больного с кровотечением, обусловленным колоректальным раком?

12. Какие принципы консервативного лечения реализуют в терапии кровотечений из распространенных опухолей прямой кишки?

13. Какие показания к экстренным операциям существуют при осложнениях колоректального рака?

14. Что включается в понятия «радикальная», «паллиативная» и «симптоматическая» операции?

15. Какие виды перфораций различают при опухолевом поражении толстой кишки?

16. При каком расположении опухолей в прямой кишке показана передняя резекция прямой кишки?

17. В чем заключается сущность операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

18. Что понимается под термином «операция Гартмана»?

19. В каких случаях целесообразно выполнить операцию Гартмана?

20. Какая морфологическая форма рака является основной при поражении анального отдела прямой кишки и какой метод лечения показан больным в этом случае?

21. Какое определение можно дать колостоме?

22. Как классифицируются колостомы?

23. Что представляет собой калоприемник?

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 2-е изд. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 488с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2006. – 832c.(+CD)

3. Клиническая хирургия: в 3 т. Национальное руководство / Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – 2008. (+CD)

4. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник для студентов медицинских вузов. – 2007. – 784с.

5. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 560с. (+CD)

6. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Триада Х, 2004. – 640с.

7. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2006. – Том 1. – 608с. (+CD)

8. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2005. – Том 2. – 397с.

9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 1. – 832с.

10. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 2. – 832с.

11. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2005.

Дополнительная:

1. Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике. – 2008. – 192с.

2. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие /Под ред. В.В.Левановича. – 2007. – 288с.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова. Учебник МЗ. – Изд‑во «Медицина», 1995 (2001).

4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Учебник МЗ. – АОЗТ «Литера», 1998.

5. Основы ухода за хирургическими больными // А.А.Глухов, А.А.Андреев, В.И.Болотских, С.Н.Боев. – 2007. – 288с.

6. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. – Изд. 2, дополненное. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2004. – 488с.

7. Томашук И.П., Томашук И.И. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов: Практ. Пособие. – К.: Изд-во Европ. Ун-та, 2001. – 864с.

8. Топографическая анатомия, оперативная хирургия / В.И.Сергиенко, Э.А.Петросян, И.В.Фраучи. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 2001.

9. Фетисов В.М., Коренев С.В. Учебное пособие по онкологии (в двух частях). – 4-е изд. – Смоленск, 2006. – 192с.

10. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Клиника, диагностика, лечение. – М.: «Миклош», 2004. – 88с.

11. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.

12. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.

13. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. – М., 2000. – 736с.

14. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными. Уроки доброты. – 2008. – 416с.

15. Юсков В.Н. Хирургия в вопросах и ответах. – Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. – 576с.

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургические болезни