3. Вопросы к занятию.

1. История лапароскопической хирургии

2. Показания к лапароскопии

3. Противопоказания к лапароскопии.

4. Инструментарий и оборудование для лапароскопии

5. Влияние карбоксиперитонеума на пациента

6. Осложнения лапароскопии.

4. Вопросы для самоконтроля.

а) по базисным знаниям;

• Анатомия органов брюшной полости.

2Кровоснабжение органов брюшной полости.

• Иннервация органов брюшной полости.

• Физиология органов брюшной полости.

б) по новой теме:

• Показания и противопоказания к лапароскопии.

• Оборудование и инструментарий.

• Симптоматология и клиника осложнений заболевания.

• Предоперационная подготовка.

• Ведение больных в послеоперационном периоде.

• Прогноз лечения.

• Реабилитация больных после операции

5. Литература

Основная:

1. Эндоскопическая хирургия. И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1998.

2. Лапароскопическая хирургия. В.П. Сажин, А.В. Федоров. Изд-во “Реком”, 1999.

3. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. А.С. Балалыкин. Изд-во “ИМА-пресс”, 1996.

4. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

Методическая разработка кафедры по теме "Лапароскопия в ургентной хирургии".

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургические болезни

ГЕМОРРОЙ. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Составитель доц. Ю.И.Ломаченко

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 2 от 6 октября 2008 г.)

Зав. кафедрой______________(проф. С.А.Касумьян)

2008 г.

Тема: "Геморрой и его осложнения. Анальная трещина.

Выпадение прямой кишки"

(методические указания для студентов)

Цель занятия - изучить этиологию, патофизиологию, симптомы, алгоритмы диагностики и принципы лечения геморроя, анальной трещины, выпадения прямой кишки.

Задачи занятия.

Студент должен знать:

• анатомические особенности прямой кишки;

• принципы функционирования запирательного аппарата прямой кишки;

• этиологические факторы развития геморроя, анальной трещины, выпадения прямой кишки;

• патофизиологические аспекты заболеваний;

• характерные клинические проявления;

• основные методы диагностики;

• особенности подготовки больных к диагностическим исследованиям;

• осложнения заболеваний и принципы их лечения;

• показания к консервативным и оперативным методам лечения;

• современные технологии, использующиеся в диагностике и лечении;

• основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Студент должен уметь:

• общаться с больными, страдающими геморроем или выпадением прямой кишки, соблюдая основы этики и деонтологии;

• оценивать жалобы больного, конкретизировать обстоятельства развития симптомов заболевания (акт дефекации, физическая работа и др.), данные о наличии и продолжительности болей, длительности выпадения геморроидальных узлов или фрагментов стенки прямой кишки и особенностях их вправления;

• подробно выяснять характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, количество и вид патологических выделений – кровь, слизь, гной, их связь с дефекацией, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.);

• собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью;

• устанавливать причины, которые могут вызывать застой крови в нижних конечностях, нижней части туловища, органах малого таза (тяжелая физическая работа, хронические запоры, заболевания органов грудной клетки, протекающие с длительным, упорным, напряженным кашлем, заболевания брюшной полости – цирроз печени, опухоли брюшной полости, особенно органов малого таза);

• выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками;

• проводить пальцевое исследование прямой кишки;

• диагностировать осложнения геморроя и выпадения прямой кишки;

• устанавливать стадию клинического течения хронического геморроя, степень развития острого геморроя, стадию и форму выпадения прямой кишки, степень анальной инконтиненции;

• дифференцировать первичный и вторичный геморрой; геморрой и выпадение прямой кишки;

• выполнять перевязки у оперированных пациентов, больных с осложнениями геморроя и выпадением прямой кишки;

• оказывать неотложную помощь при геморроидальном кровотечении, выпадении прямой кишки.

Студент должен владеть:

• приемами обследования больных геморроем, анальной трещиной, выпадением прямой кишки;

• интерпретацией данных визуального осмотра перианальной области (состояние кожных покровов анальной области, наличие полиповидных образований, наружных геморроидальных узлов, выпадение внутренних геморроидальных узлов или фрагментов стенки прямой кишки, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал, наличие признаков кровотечения и воспаления);

• интерпретацией результатов пальцевого исследования прямой кишки;

• диагностикой осложнений геморроя и выпадения прямой кишки;

• приемами перевязок и ухода за больными геморроем, анальной трещиной, выпадением прямой кишки;

• перианальной блокадой местным анестетиком;

• приемами вправления выпавшего фрагмента прямой кишки;

• оформлением протокола пальцевого исследования прямой кишки.

Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы:

• геморрой – приобретенное заболевание, обусловленное образом жизни, привычками и профессиональной деятельностью человека, не исключается врожденная предрасположенность;

• хроническая алкогольная интоксикация нередко приводит к развитию геморроя, а в дальнейшем злоупотребление алкогольными напитками часто вызывает обострения геморроя;

• выделение алой крови из прямой кишки – вероятный признак страдания геморроем;

• качество жизни при хроническом геморрое иногда резко снижается – настолько, что некоторые больные становятся злыми, угрюмыми и приобретают характерный вид, давно описанный как "лицо геморроидального больного";

• геморрой может быть маской онкопатологии, поэтому необходима онкологическая настороженность;

• дифференциальный диагноз острого геморроя следует проводить с криптитом, папиллитом, острым парапроктитом;

• хронический геморрой, прежде всего, следует дифференцировать с выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом);

• у беременных, страдающих геморроем, во время родов геморроидальные узлы могут выпадать из анального канала, а по восстановлении тонуса сфинктера прямой кишки – ущемляться с развитием тромбоза и воспаления геморроидальных узлов, что должно быть предупреждено;

• только 30% больных геморроем нуждается в проведении инвазивных (малоинвазивных и оперативных) методов лечения;

• малоинвазивные методики лечения применимы только при внутреннем геморрое, не осложненном тромбозом и воспалением;

• вторичный геморрой считается противопоказанием к проведению малоинвазивных и оперативных методов лечения;

• самым частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной толстой кишки (68-72% – по данным Г.И.Воробьева с соавт., 2002), который требует лечения помимо основного лечения геморроя;

• анальная трещина – изначально результат механической травмы стенки прямой кишки;

• почти у 70% больных анальная трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), у такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя;

• боль, кровянистые выделения, затруднение акта дефекации – триада клинических признаков анальной трещины;

• острая анальная трещина лечится консервативно, хроническая – оперативным путем;

• анальная трещина может являться входными воротами инфекции при остром парапроктите;

• предрасполагающим фактором выпадения прямой кишки считается слабость мышц тазового дна, а производящим – повышение внутрибрюшного давления;

• важным этиологическим фактором выпадения прямой кишки являются родовые травмы сфинктера заднего прохода у женщин и неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки;

• больных с выпадением прямой кишки нужно оперировать в специализированной проктологической клинике, и чем раньше, тем лучше (исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует);

• оптимальной операции по поводу выпадения прямой кишки не существует, частота рецидивов заболевания составляет 10-60%, анальная инконтиненция (недостаточность сфинктера заднего прохода) после оперативного лечения сохраняется у 40-80% больных;

• выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки.

Вопросы к занятию.

а) по базисным знаниям;

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке.

2. Особенности кровоснабжения прямой кишки.

3. Методы обследования проктологических больных.

4. Функции отделов толстой кишки.

5. Физиология акта дефекации.

6. Нарушения функций толстого кишечника при хронических заболеваниях и онкологической патологии толстой кишки.

б) по новой теме:

1. Определение заболеваний “геморрой”, “анальная трещина” и “выпадение прямой кишки”.

2. Морфологические особенности кавернозных вен (телец) прямой кишки и рядом расположенных тканей, имеющих значение в развитии геморроя.

3. Классификация заболеваний “геморрой”, “анальная трещина” и “выпадение прямой кишки”.

4. Методы обследования больных.

5. Классические клинические проявления заболеваний “геморрой”, и “выпадение прямой кишки”.

6. Варианты осложненного течения заболеваний “геморрой” и “выпадение прямой кишки”.

7. Врачебные действия у больного с геморроидальным кровотечением.

8. Врачебные действия у больного с выпадением прямой кишки, осложненного ущемлением.

9. Дифференциальная диагностика заболеваний “геморрой” и “выпадение прямой кишки”.

10. Принципы консервативного лечения геморроя.

11. Показания и противопоказания к хирургическому лечению геморроя.

12. Способы оперативного лечения геморроя.

13. Малоинвазивные способы лечения геморроя.

14. Способы оперативного лечения выпадения прямой кишки.

15. Определение заболеванию “анальная трещина”, причины развития, классификация, локализация анальных трещин.

16. Триада клинических признаков анальной трещины.

17. Дифференциально-диагностические признаки, отличающие острую анальную трещину от хронической.

18. Принципы лечения анальных трещин.

Вопросы для самоконтроля.

1. Какое определение можно дать заболеванию «геморрой»?

2. Что включается в понятие «геморроидальный узел»?

3. Как расположены внутренние геморроидальные узлы по отношению к гребешковой (пограничной) линии?

4. Какими признаками характеризуется симптомокомплекс хронического геморроя?

5. Какие осложнения характерны для геморроя?

6. Что понимается под термином «острый геморрой»?

7. Как обозначается локализация геморроидальных узлов при типичном их расположении?

8. Как объяснить алый характер крови, выделяющейся при нарушении целостности геморроидальных узлов?

9. К какой стадии относится выпадение геморроидальных узлов, требующее

10. Какие этапы предусматривает операция геморроидэктомии?

11. В каких случаях противопоказаны малоинвазивные методы лечения геморроя?

12. Что понимается под термином «вторичный геморрой»?

13. На каком уровне в прямой кишке чаще всего локализуются анальные трещины?

14. Что представляет собой острая анальная трещина?

15. Какой метод исследования следует считать основным для подтверждения диагноза острой анальной трещины?

16. Какой метод лечения показан больным острой анальной трещиной?

17. Что представляет собой хроническая анальная трещина?

18. Какой метод исследования следует считать основным для подтверждения диагноза хронической анальной трещины?

19. Какой метод лечения показан больным хронической анальной трещиной?

20. Какие осложнения характерны для выпадения прямой кишки?

21. О каком заболевании можно думать в случае выявления кровотечения после дефекации в виде струйки крови и жалобах на зуд в области анального отверстия?

Основная и дополнительная литература к теме.

Основная:

1. Клиническая хирургия: в 3 т. Национальное руководство / Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – 2008. (+CD)

2. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник для студентов медицинских вузов. – 2007. – 784с.

3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Триада Х, 2004. – 640с.

4. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2005. – Том 1. – 608с.

5. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 2005. – Том 2. – 397с.

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 1. – 832с.

7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Ю.М.Лопухина. – 3-е изд. – 2007. – Том 2. – 832с.

8. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2005.

9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. – М.: Изд-во ООО “Митра-Пресс”, 2002. – 192с.

2. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. – Изд. 2, дополненное. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2004. – Гл.5 “Геморрой”, Гл.6 “Анальная трещина”, Гл.14 “Выпадение прямой кишки”. – С. 45-95; 158-166.

3. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М.: Медицина, 1994. – 240с.

4. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и аноректальной области. – М., Анахарсис, 2007. – Ч.II. – Гл. 20-22, 24, 25, 31. – С.161-186, 190-198, 211-212.

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургические болезни

ПАРАПРОКТИТ.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Составитель_____________

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 2 от 6 октября 2008 г.)

Зав. кафедрой______________(проф. С.А.Касумьян)

2008 г.

Тема: "Парапроктиты. Эпителиальный копчиковый ход"

(методические указания для студентов)

Цель занятия - изучить этиологию, симптомы, методы диагностики и принципы лечения острого и хронического парапроктитов, эпителиального копчикового хода и его осложнений.

Задачи занятия.

Студент должен знать:

• анатомические особенности прямой кишки;

• принципы функционирования запирательного аппарата прямой кишки;

• этиологические факторы парапроктитов и пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку;

• определение заболевания «эпителиальный копчиковый ход»;

• причины хронизации воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

• классификацию парапроктитов в зависимости от локализации гнойного очага;

• классификацию параректальных свищей;

• характерные клинические проявления острого и хронического парапроктитов, осложненного и неосложненного ЭКХ;

• основные методы диагностики;

• дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить параректальный свищ от эпителиального копчикового хода;

• особенности подготовки больных к диагностическим исследованиям;

• осложнения ЭКХ и принципы их лечения;

• принципы оперативного метода лечения неосложненного ЭКХ, острого и хронического парапроктитов;

• основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Студент должен уметь:

• общаться с больными, страдающими парапроктитами и эпителиальным копчиковым ходом, соблюдая основы этики и деонтологии;

• оценивать жалобы больного, конкретизировать обстоятельства развития симптомов заболевания (акт дефекации, физическая работа, после травмы и др.), данные о наличии и продолжительности болей, свищевых отверстий, характере отделяемого из имеющихся ран и свищей;

• подробно выяснять характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, количество и вид патологических выделений – кровь, слизь, гной, их связь с дефекацией, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.);

• собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью;

• устанавливать причины, которые могут вызывать развитие гнойно-воспалительных заболеваний в перианальной и крестцово-копчиковой областях;

• выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками;

• проводить пальцевое исследование прямой кишки;

• производить исследование свищей с применением пуговчатого и желобоватого зондов;

• диагностировать неосложненный ЭКХ и его осложнения;

• диагностировать острый парапроктит и свищевую форму хронического парапроктита;

• дифференцировать форму острого парапроктита; вид параректального свища; отличать параректальный свищ от эпителиального копчикового хода и свищей другого происхождения (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, актиномикозе, туберкулезе кишечника, остеомиелите костей таза, парауретрите, простатите, венерической лимфогрануломе, анальном поражении у больных СПИДом);

• оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, характер и объем поражения (глубина гнойной полости, ее отношение по отношению к прямой кишке, наличие гнойных затеков);

• выполнять перевязки у оперированных пациентов;

• осуществлять забор материала из ран и свищей перианальной и крестцово-копчиковой областей для проведения микробиологического исследования;

• оценивать динамику течения гнойно-воспалительного процесса;

• оказывать неотложную помощь при гнойно-воспалительных процессах с локализацией в перианальной и крестцово-копчиковой областях.

Студент должен владеть:

• приемами обследования больных парапроктитами, неосложненным и осложненным ЭКХ;

• интерпретацией данных визуального осмотра перианальной области (состояние кожных покровов анальной области, наличие наружных геморроидальных узлов, свищевых отверстий, полиповидных образований, признаков кровотечения и воспаления) и области межягодичной складки (состояние кожных покровов, наличие и количество свищевых отверстий, характер отделяемого из них, наличие признаков воспаления);

• интерпретацией результатов пальцевого исследования прямой кишки и зондирования свищей, локализованных в перианальной и крестцово-копчикой областях;

• дифференциальной диагностикой свищей в перианальной и крестцово-копчиковой областях;

• приемами перевязок и ухода за больными парапроктитами, неосложненным и осложненным ЭКХ;

• интерпретацией результатов бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж из очага гнойного воспаления, оценивать чувствительность микрофлоры к антибиотикам);

• методикой абсцессотомии;

• оформлением протокола пальцевого исследования прямой кишки.

Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы:

• протоки анальных желез являются основным путем проникновения инфекции в параректальные клетчаточные пространства;

• парапроктиты в иностранной литературе часто именуются криптогландулярными абсцессами;

• оперативное лечение острого парапроктита должно предусматривать наряду со вскрытием гнойника устранение входных ворот инфекции – иссечение или рассечение воспаленной крипты или иссечение сопутствующей анальной трещины;

• анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции, результаты лечения анаэробных парапроктитов наименее утешительные;

• микробиологическое исследования содержимого из гнойной раны и параректального свища является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

• результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойно-воспалительного процесса после вскрытия острого парапроктита и нагноений эпителиального копчикового хода, назначать адекватное антибактериальное лечение после операции по поводу параректального свища;

• диагностика глубоких форм острого парапроктита сложна, многие больные подолгу лечатся с самыми разными диагнозами (вплоть до гриппа), в подобных ситуациях главное, что требуется от врача - заподозрить парапроктит, помнить о наличии такого заболевания;

• в большинстве случаев, хронический парапроктит – результат неадекватно леченного острого парапроктита (без устранения входных ворот инфекции путем иссечения или рассечения воспаленной морганьевой крипты);

• парапроктиты преимущественно являются заболеваниями лиц трудоспособного возраста;

• эпителиальный копчиковый ход не является заболеванием, связанным с патологией прямой кишки, но традиционно рассматривается в группе проктологических заболеваний и описывается в медицинской литературе, посвященной вопросам проктологии;

• эпителиальный копчиковый ход – это врожденная аномалия крестцово-копчиковой области (порок развития);

• в англо-американской литературе эпителиально-копчиковый ход часто именуется "пилонидальный синус", то есть свищ волосяного гнезда, поскольку имеется рост волос из свищевого отверстия;

• эпителиальный копчиковый ход сравнительно часто сочетается с другой врожденной аномалией – spina bifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков;

• клинические проявления эпителиального копчикового хода, существующего с рождения у человека, наступают часто после травмы крестцово-копчиковой области вследствие развития воспаления или в юношеском возрасте по причине закупорки устья хода пучком волос и инфицирования его содержимого;

• дифференциальный диагноз эпителиального копчикового хода следует проводить с параректальным свищом и свищами другого происхождения;

• характерное развитие гнойно-воспалительного процесса в области межягодичной складки позволяет поставить диагноз нагноения эпителиального копчикового хода;

• лечение нагноения эпителиального копчикового хода состоит из двух последовательных этапов – вскрытие гнойника и иссечение эпителиального копчикового хода по стиханию воспалительных явлений;

• врач, выполняющий перевязки у больных с острым парапроктитом и нагноением эпителиального копчикового хода, должен принять меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос.

Вопросы к занятию.

а) по базисным знаниям;

1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке.

2. Анатомо-физиологические сведения о коже.

3. Топографические особенности крестцово-копчиковой области.

4. Топографические особенности параректальных клетчаточных пространств.

5. Методы обследования больных.

6. Признаки воспаления.

7. Патогенез раневого процесса.

8. Виды хирургической инфекции.

9. Методы дренирования ран.

10. Функции отделов толстой кишки.

11. Нарушения функций толстого кишечника при хронических заболеваниях и онкологической патологии толстой кишки.

12. Врожденные аномалии развития кожи и ее дериватов.

б) по новой теме:

1. Определение терминам заболеваний “парапроктит”, “острый парапроктит”, “хронический парапроктит”, “параректальный свищ”.

2. Пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку.

3. Классификация парапроктитов по этиологическому признаку и активности воспалительного процесса.

4. Классификация острых парапроктитов по локализации гнойников.

5. Периоды клинического течения острого парапроктита, диагностика, принципы лечения.

6. Формы хронического парапроктита, классификация параректальных свищей.

7. Клиника, диагностика и лечение параректальных свищей.

8. Анаэробные парапроктиты (возбудители, клиника, диагностика, особенности лечения).

9. Определение заболевания “эпителиальный копчиковый ход”.

10. Клиническая классификация ЭКХ.

11. Принципы хирургического лечения неосложненного ЭКХ.

12. Клиника, диагностика, принципы лечения осложнений ЭКХ.