Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии

Составитель доц. А.Ю.Некрасов

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 2 от 6 октября 2008 г.)

Зав. кафедрой______________(проф. С.А.Касумьян)

2008 г.

1. Цель изучения.

Оценивать жалобы больного, выявлять симптомы и осложнения острой абдоминальной патологии, проводить дифференциальную симптоматику заболеваний, знать показания и противопоказания к лапароскопии.

Задачи.

1) Научиться оценивать состояние больных, выявляя ранние признаки заболевания.

2) Изучить показания и противопоказания к лапароскопии.

3) Оценить данные лапароскопии.

4) Изучить осложнения лапароскопии.

2. Основные понятия

Во все времена хирургов не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости. Хирургическая травма при таком доступе часто более значительна, чем травма, нанесенная во время основного этапа операции. Для преодоления этого обстоятельства были разработаны разрезы, максимально предохраняющие ткани, а также специальные ретракторы - инструменты, помогающие выполнять хирургические манипуляции через наименьшие разрезы.

Лапароскопия в неотложной хирургии

Острый живот — одна из наиболее важных областей хирургии, её колыбель, место её рождения; именно в этой области специальность приобрела свою основу и получила признание. В этой области абдоминальная хирургия сделала свои первые шаги, определила собственные цели, добилась первых успехов. Именно в неотложной хирургии был получен опыт, были сформулированы правила и принципы, которые позднее были перенесены в плановую хирургию. Острый живот — ситуация, представляющая реальную угрозу для жизни больного, а операция — последняя попытка спасти его, “попробовать совершить невозможное. И тем более удивителен факт, что острый живот долгое время считали противопоказанием к лапароскопии. В 70-е годы произошёл переворот в сознании хирургов, в первую очередь благодаря диагностической лапароскопии. Произошла трансформация диагностической лапаротомии в диагностическую лапароскопию.

Наложение холецистостомы

Показания

1. Деструктивный холецистит или механическая желтуха на фоне общего тяжёлого состояния больного (интоксикация, местный перитонит).

2. Деструктивный холецистит на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Острый панкреатит с выраженной жёлчной гипертензией.

Оперативная техника. Дно жёлчного пузыря выводят наружу и фиксируют к передней брюшной стенке.

Послеоперационное ведение. Первые 2 суток пациент должен соблюдать постельный режим. Холецистохолангиографию выполняют не ранее 5 суток после операции. После стихания острого воспаления и ликвидации признаков механической желтухи больным выполняют радикальное вмешательство (ЭПСТ, ЛХЭ, открытая холецистэктомия с ревизией холедоха).

Лечение острой кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость остаётся одним из наиболее серьёзных заболеваний в неотложной хирургии. Летальность составляет 10—30%, а частота развития серьёзных послеоперационных осложнений достигает 20—30%. Одна из основных причин высоких показателей летальности и частоты развития осложнений — задержка с выполнением операции. Непроходимость кишечника, требующая неотложной операции, как правило, обусловлена тремя причинами - спаечной болезнью кишечника, грыжами и опухолями, обусловливающими 80% всех случаев непроходимости кишечника, причём более половины вызваны спаечным процессом после предшествующих вмешательств. Многие специалисты, освоившие ЛХЭ, герниопластику и ЛА, признали лапароскопическую хирургию как альтернативный способ лечения непроходимости тонкой кишки, тем более что рассечение спаек в лапароскопической гинекологии известно с 1933 г.

Показания. Подбор пациентов для лапароскопической операции при непроходимости кишечника зависит от владения хирургом техникой лапароскопических операций и от клинической ситуации.

Противопоказания

1. Сопутствующий перитонит.

2. Интраоперационные признаки некроза кишечника.

3. Массивный спаечный процесс, при котором возникают сомнения в безопасности разделения спаек или который требует значительного удлинения времени операции.

Предоперационная подготовка. Как только пациенту устанавливается диагноз непроходимости кишечника, вводят назогастральный зонд. Для восполнения дефицита жидкости и электролитов проводят инфузионную терапию. Если консервативные мероприятия не дают эффекта на протяжении 24 ч, показано оперативное лечение, причём целесообразнее его начать с лапароскопии.

Оперативная техника. Необходима особая осторожность при наложении пневмоперитонеума и введении первого троакара. При наличии рубцов на передней брюшной стенке после перенесённых операций вмешательство начинают методом открытой лапароскопии. При осмотре органов брюшной полости обращают внимание на выраженность дилатации кишечника, признаки его жизнеспособности на разных участках, наличие и характер выпота в брюшной полости.

Осмотр тонкой кишки начинают с её терминального отдела, продвигаясь в проксимальном направлении и одновременно “сдаивая” кишечное содержимое. При этом используют технику из руки в руку. Из инструментов наиболее безопасны атравматические щипцы с длинными браншами. При обнаружении места сдавления спайки остро рассекают ножницами. К электрокоагуляции прибегают с большой осторожностью, помня о близости кишечной стенки, аномальных путях движения электрического тока в тканях и недопустимости коагуляции малых тканевых структур.

Переход к лапаротомии при непроходимости кишечника следует осуществлять при гнойном перитоните, некрозе петли кишки и выраженном спаечном процессе.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

Лапароскопический метод лечения этого осложнения ЯБДПК полностью отвечает требованиям малоинвазивной хирургии, так как требует выполнения непродолжительного и относительно простого вмешательства.

Противопоказания

1. Сроки перфорации более 12 ч.

2. Расположение перфорационного отверстия в зоне, труднодоступной для ушивания при лапароскопической операции.

3. Сочетание перфорации с кровотечением или стенозом.

Оперативная техника. Операцию выполняют из четырёх доступов. Левую долю печени приподнимают ретрактором, после чего уточняют диагноз. Вся передняя поверхность двенадцатиперстной кишки до края перфорационного отверстия должна быть доступна осмотру. При небольших размерах перфорационного отверстия (2—3 мм) достаточно простого ушивания дефекта. При большем диаметре показана дополнительная тампонада прядью большого сальника. Возможно, применение методики погружения сальника в просвет пилородуоденального канала при помощи гастродуоденоскопа. Ушивают перфорационное отверстие, завязывая узел интракорпорально. Экстракорпоральный способ формирования узла требует натяжения нити и, как правило, приводит к прорезанию инфильтрированных тканей стенки двенадцатиперстной кишки.

Лечение травматических повреждений живота

Диагностическую и лечебную лапароскопию в настоящее время широко применяют при закрытых, ножевых и огнестрельных ранениях живота. Первоначально метод использовали исключительно с диагностической целью, что позволило существенно снизить число необоснованных чревосечений. Альтернативные методы диагностики — КТ, УЗИ и диагностический перитонеальный лаваж — уступают лапароскопии по специфичности и точности диагностики. Метод позволяет непосредственно визуализировать повреждение и определить наличие продолжающегося кровотечения.

Лапароскопия при тупой травме живота. Неотложная лапаротомия безусловно показана при явных признаках повреждения внутренних органов: наличии перитонита, массивного внутрибрюшного кровотечения, рентгенологических признаков разрыва диафрагмы. Кроме того, диагностическая лапароскопия показана также в следующих ситуациях:

1. При неясной клинической картине и подозрении на повреждение внутренних органов.

2. Пациентам с сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмой, а также пострадавшим, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

3. При артериальной гипотензии неясного генеза.

Полноценному осмотру органов брюшной полости способствуют введение дополнительного манипулятора, активное изменение положения тела больного для лучшей визуализации органов, прикрытых петлями кишечника и большим сальником. Диагностическая лапароскопия — достаточно дорогой и более инвазивный метод диагностики по сравнению с УЗИ. Поэтому его следует использовать в качестве второго этапа диагностики у пациентов с нечёткими показаниями к лапаротомии.

Возможности лечебной лапароскопии при тупой травме живота могут быть расширены по мере накопления опыта. Из методов гемостаза у пациентов со стабильной гемодинамикой целесообразно применение электрокоагуляции и хирургического лазера.

Лапароскопия при колотых ранениях живота служит для определения целостности париетальной брюшины и соответственно диагностики проникающего характера ранения. В клинической практике наиболее целесообразна следующая тактика. Пациентам с подозрением на проникающий характер ранения и стабильной гемодинамикой выполняют ревизию раны. Отсутствие повреждения передней фасции брюшной стенки свидетельствует о непроникающем характере ранения, что наблюдают у 1/3 пациентов. Объём вмешательства ограничивают первичной хирургической обработкой. Повреждение передней фасции служит показанием к выполнению диагностической лапароскопии, так как в этом случае исключить повреждение париетальной брюшины при наружной ревизии раны практически невозможно. При отсутствии повреждения париетальной брюшины, осматриваемой с особой тщательностью, травму считают непроникающей. Повреждение брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения.

Такой подход позволяет снизить частоту неоправданных лапаротомий с 16-50 до 4-5%. Дальнейшая тактика зависит от опыта хирурга, оснащённости операционной и тяжести повреждений внутренних органов. Выполняют лапаротомию или ликвидируют повреждение лапароскопическим методом (остановка кровотечения, ушивание раны кишечника и др.). У больных с нестабильной гемодинамикой или явными симптомами разлитого перитонита диагностические манипуляции не проводят, а выполняют экстренную лапаротомию. Лапароскопия у больных с повреждениями поверхностной фасции передней брюшной стенки позволяет избежать чревосечения у 51% больных вследствие отсутствия повреждения париетальной брюшины. Из оставшихся больных с повреждениями париетальной брюшины лишь 31% пациентов производят лечебную лапаротомию, у остальных больных повреждений внутренних органов при лапароскопии не обнаруживают. Лапароскопическая диагностика колотых повреждений кишечника достаточно сложна и ненадёжна, поэтому необходимо пристальное внимание при осмотре висцеральной брюшины, так как при лапароскопии бывает трудно диагностировать повреждения кишечной стенки. Для исключения таких ошибок предложено дополнять лапароскопию разрезом длиной 4 см, через который последовательно извлекают и экстракорпорально осматривают тонкую кишку. Однако эта методика не имеет существенных преимуществ перед лапаротомией.

Особое значение диагностическая лапароскопия приобретает при подозрении на повреждения диафрагмы, трудно диагностируемые другими методами. Частота повреждений диафрагмы при проникающей травме в торакоабдоминальной зоне (от соска до края рёберной дуги) достигает 47%. При отсутствии своевременной диагностики торакоабдоминальных ранений существенно возрастают летальность и частота послеоперационных осложнений. К тому же наложение пневмоперитонеума при сквозном ранении диафрагмы может привести к развитию напряжённого пневмоторакса. Поэтому лапароскопию следует проводить при невысоком внутрибрюшном давлении, а осмотр органов брюшной полости начинать с диафрагмы.

Лапароскопия при огнестрельных ранениях живота. В настоящее время частота огнестрельных ранений среди гражданского населения неуклонно растёт. Как и при других видах повреждений живота, лапароскопия позволяет снизить частоту необоснованных лапаротомий, уменьшить вероятность тактических ошибок, сократить число послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации. Частота необоснованных лапаротомий при огнестрельных ранениях живота составляет 20—25%. Применение лапароскопии позволяет сократить частоту ненужных операций до 5 10%. Лапароскопия при огнестрельных ранениях рентабельна и эффективна только в случае правильно сформулированных показаний и при отборе пациентов. Исследование не выполняют больным с явными проникающими или очевидными поверхностными ранениями живота. При огнестрельных ранениях брюшной полости у пациентов со стабильной гемодинамикой и отсутствием явных признаков проникающих повреждений лапароскопия позволяет избежать неоправданной лапаротомии у 65% пациентов.