Острые артериальные тромбозы и эмболии. Флеботромбоз. Тэла у хирургических больных и её профилактика

Составитель доц. Н.П.Снытко

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 2 от 6 октября 2008 г.)

Зав. кафедрой______________(проф. С.А.Касумьян)

2008 г.

Цель занятия - изучить этиологию, патогенез, симптомы, диагностический алгоритм и принципы консервативного и оперативного лечения острых артериальных тромбозов и эмболий нижних конечностей.

Задачи:

Студент должен знать:

• Этиологию и патогенез острого тромбоза и эмболии артерий;

• Клинические проявления острой артериальной непроходимости;

• Хирургическую тактику в зависимости от локализации, времени от момента окклюзии, степени ишемии;

• Предоперационную подготовку, послеоперационное ведение;

• Методику эмболэктомий (прямой, непрямой), эндартериоэктомий;

• Причины и виды осложнений после операций;

• Профилактику рецидивов.

Студент должен уметь:

1. Оценивать жалобы больного, выявлять возможные причины острой непроходимости сосудов;

2. Подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на связь заболевания с наследственностью, давность проявлений заболеваний;

3. Выявлять в анамнезе перенесенные заболевания (особенно заболевания сердца), оценивать образ жизни и условия труда, собирать и семейный анамнез;

4. При физикальном обследовании обращать внимание на: состояние кожных покровов (вид трофических нарушений), наличие чувствительности кожи, наличие или отсутствия активных и пассивных движений в суставах );

5. Оценивать данные методов исследования –

лабораторных:

• исследование свертывающей системы;

• исследование циркуляции липидов;

• аутоиммунные исследования;

• биохимия крови ( концентрация глюкозы) ;

функциональные пробы:

• Проба Дельбе-Пертеса ( маршевая) ;

• Проба Панченко (коленный феномен) ;

• Проба Мошковича (реактивная гиперемия) ;

инструментальных:

• артериография;

• допплерография;

• дуплексное сканирование артерий;

6. Самостоятельно проводить пальпацию пульса в типичных точках ( тыльной артерии стопы, заднебольшеберцовой артерии, в подколенной ямке, бедренной артерии, пальпации сосудов шеи и верхних конечностей), аускультацию магистральных сосудов (бедренных, сонных ) ;

7. Формулировать клинический диагноз;

8. Оказывать первую врачебную помощь при острой артериальной непроходимости.

Студент должен владеть:

• приемами обследования больных;

• оценивать стадии заболевания артериальной недостаточности по классификации Савельева В.К.;

• интерпретировать результаты инструментальных методов исследования;

• приемами ухода за больными после операций на артериях нижних конечностей;

• приемами перевязок после операций.

Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы:

Клиническая классификация острой ишемии:

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуа­ции имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим 2-я степень ишемии целесообразно, из чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности «пробного» консервативного лечения или немедленной операции;

В целом, 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А - парез конечности, 2Б - паралич и 2В паралич и субфасциальный отек;

• При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений, прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию;

• Ишемия 2Б - это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диагнозе - "эмболия", потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальности;

• Ишемия 2В характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией ;

Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах - голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне, или некрэктомия, значительно повышает шансы на выживание таких больных. С тактических позиций 3-я степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: ЗА степень - ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень - тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени - первичная высокая ампутация конечности.

Принципы лечения:

1. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает как сохранение конечности, так и восстановление ее функции;

2. У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные, под ме­стной анестезией, артерии;

3. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности, в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией;

4. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывают решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции;

5. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии;

6. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и тд.) - при легкой ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогрессирования;

7. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента;

8. Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОАН;

9. Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения;

10. Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной кор­рекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов) ;

11. Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает не­прерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450-500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8-1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг),трентала (2 мг/кг) в сутки. Использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эффективны и не требуют постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1 -го дня лечения боль­ным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100мг в сутки.

Вопросы к занятию.

1. Анатомо-физиологические сведения о кровообращении в нижних конечностях.

2. Заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом.

3. Классификация артериальной ишемии.

4. Методы обследования больных с критической ишемией нижних конечностей.

5. Консервативное лечение.

6. Методы малоинвазивных оперативных вмешательств.

7. Показания к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностях.

Вопросы для самоконтроля.

1. Тромбоз и эмболия: понятие и этиопатогенез.

2. Какие клинические признаки характерны для тромбоза и эмболии нижних конечностей?

3. Какими физикальными методами можно уточнить степень ишемии?

4. Какие осложнения характерны для артериальной ишемии?

5. Какой метод исследования следует считать основным для дифференциальной диагностики?

6. Какие этапы предусматривает операция артериопластики?

7. Какие методы лечения показаны больным с тромбозом и эмболией нижних конечностей?

Основная и дополнительная литература к теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2000.

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. – под ред. Ю.М. Лопухина. – 3 издание. -2007.- 832 с.

3. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия. аускультация) // Кукес В.Г., Маринина В.Ф. и др. -2006. – 720 с..

4. Хирургические болезни. В.С. Савельев, А.И.Кириенко 2-е издание -2006 - 608 с. 2 тома.

5. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

6. Методическая разработка кафедры по теме «Острая артериальная непроходимость магистральных и мезентериальных сосудов»

Дополнительная:

1. Жмур В.А. О формах эмболии магистральных стволов без гангрены конечностей. Хирургия, 1940.- №8.- С. 97-102.

2. Оглоблина З.В. Острая артериальная непроходимость (Эмболии магистральных артерий конечностей). Л.: Медгиз, 1955.- 144 с.

3. Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и ма­гистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1970.- 167 с.

4. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходи-жкть бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина, 1987.- с. 307.

5. В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ хирургические болезни