Образец бланкагосударственного сертификата на материнский (семейный) капитал(утв. Постановлением Правительства рф от 30 декабря 2006 г. N 873)

Лицевая сторона

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ

НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I N

Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

(фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

владельца сертификата, данные документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии

с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки

семей, имеющих детей" в размере _________________________________________

(сумма материнского

_________________________________________________________________________

(семейного) капитала

_________________________________________________________________________

(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения ____________________

(наименование

_________________________________________________________________________

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

выдавшего сертификат)

от "___" _____________ 20__ г. N __________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

М.П. Пенсионного фонда

Российской Федерации __________/____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о

владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1.* _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2.* _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3.* _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

______________________________

* Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал и

выдачи государственного сертификата на

материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _____________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

8. Адрес места жительства __________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

В том случае, если законным представителем является юридическое

лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,

юридического лица _______________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

─────┬────────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────

N │ Фамилия, имя, │ Реквизиты │ Число, │ Место │Гражданство

п/п │ отчество │свидетельства│месяц, год│ рождения │

│ │ о рождении │ рождения │ │

─────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────

│ │ │ │ │

─────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────

│ │ │ │ │

─────┴────────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский

(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

ранее __________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не

совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден).

Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее -

оператор) на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в

соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах

государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в

федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры

государственной поддержки.

В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал

оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных

в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц,

имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления,

поданного оператору.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

___________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя)

_____________________________

Данные, указанные в заявлении, (подпись специалиста)

соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки(на) ________________________________

зарегистрированы

_________________________________

(регистрационный номер заявления) Принял

____________ _____________________

(дата приема (подпись специалиста)

заявления)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданки(на) ___________________________________________________________

_________________________________

(регистрационный номер заявления) Принял

____________ _____________________

(дата приема (подпись специалиста)

заявления)